警惕不典型蛛网膜下腔出血

　　诊断临床表现典型的自发性蛛网膜下腔出血(简称SAH)并不困难，但非典型临床表现的SAH由于其症状和体征的特殊性，早期容易误诊。在此提醒临床医生对SAH的非典型表现应有足够的认识，对于这部分患者，应仔细询问病史，系统进行体格检查。对于基层医院的医生来说，及时地为患者做腰穿才能避免或减少误诊。笔者在长期的临床实践中发现，这些SAH常易误诊为癫痫发作、病毒性脑炎、眩晕症、结核性脑膜炎、精神病、脑动脉硬化致脑供血不足、急性腰扭伤等。

　　众所周知，出血性脑血管病有时往往合并癫痫发作，尤其是SAH合并癫痫的发生率较高。探讨SAH易并发癫痫的原因，可能是由于颅内压急剧升高、脑血管痉挛和脑水肿等因素，导致皮层神经元短时间内因严重缺血、缺氧而大量异常放电。笔者认为，对于中年以上既往无癫痫史者突然发作癫痫，应想到急性出血性脑血管病的可能。

　　出血性脑血管病出现精神症状者临床上并不少见，以精神症状作为SAH的首发症状者也非罕见。笔者认为，原因可能是SAH后脑血管发生痉挛，相应供血区的脑组织缺血缺氧，导致神经细胞功能失调。

　　以颈后和腰腿放射性疼痛形式突然起病的SAH，尽管临床上较少见，但容易误诊。这部分患者大多发生在体力劳动者中。探讨机理，笔者认为可能是由于体位原因，蛛网膜下腔出血后血液很快下坠流入椎管，刺激了脊神经根。

　　老年人由于脑动脉硬化和存在不同程度的脑萎缩，因而对脑水肿、颅内压增高不易出现反应，或由于老年人疼痛阈值高，对疼痛刺激较迟钝，因此SAH发生时可能不出现典型的头痛、呕吐、颈部抵抗、克氏征阳性等，而以眩晕、头昏恶心为主要表现。这些患者易被误诊为脑供血不足、眩晕症。及时做脑CT或腰穿可明确诊断。

　　SAH一般较少出现神经局灶体征，但也有以昏迷和偏瘫起病者。探讨原因可能是动脉瘤破裂出血后，血凝块压迫脑组织或由于脑血管强烈痉挛产生继发性脑缺血所致。

　　值得一提的是，临床上高度疑似SAH而脑CT阴性者屡见不鲜，这部分患者应及时做腰穿行脑脊液检查帮助确诊。

　　凡此种种都需要临床医生熟悉SAH的非典型临床表现，只有这样才能减少和避免误诊。

（实习编辑：谭勇）