帕金森病选药 视疾病严重程度而定

　　帕金森病是好发于中老年人的中枢神经系统的变性病。目前治疗此病的药物可分为抗胆碱能药(如安坦等)和与脑内多巴胺作用有关的药物两大类。后者又可分为补充纹状体中多巴胺类药物(如美多巴、息宁等)、多巴胺受体激动剂(如溴隐停、协良行等)、促多巴胺释放药(金刚烷胺)以及增加脑内多巴胺浓度的药物(如丙炔苯丙胺，又名司来吉兰、恩他卡朋)等。药物选择主要视疾病的严重程度而定，可随疾病的进展或病人对不良反应的耐受能力而变化。

　　轻度受累早期患者如果活动机能尚好，通常不需要用药。当有活动受损时，可考虑使用一种或一种以上的中枢性抗胆碱能药或优先使用金刚烷胺。司来吉兰可能会延缓疾病的进展，并可推迟应用左旋多巴的时间，也可优先选用。抗胆碱能药常被应用于需长期治疗的年轻人和因震颤而特别苦恼的病人。震颤不明显时金刚烷胺常可作为首选药。金刚烷胺和抗胆碱能药合用疗效可增加，但不良反应也有相加作用。

　　疾病充分发展期对用抗胆碱能药或金刚烷胺无效或仅部分有效的病人常需给予多巴制剂治疗。目前临床上常用的多巴制剂有美多芭、息宁。左旋多巴可改善症状，是目前治疗帕金森病最有效的药物。该药对脑炎、慢性锰中毒 、一氧化碳中毒、MPTP中毒所致非典型帕金森综合征也有效。帕金森病的所有症状均可改善，特别是运动徐缓和强直，但对震颤改善较差。

　　关于何时使用多巴制剂和使用多大剂量目前尚无定论。一般情况下，多数临床医师根据病人功能丧失的程度和病人的社会和工作需要决定使用多巴制剂的开始时间。如果患者的症状妨碍正常工作或社会生活可考虑使用多巴制剂。多巴制剂的剂量一般为能使患者完成日常生活的最低剂量。金刚烷胺、抗胆碱能药和/或多巴胺受体激动剂可同时给药以增强对疾病的控制。

　　应用多巴胺受体激动剂可治疗长期应用多巴制剂之后出现的问题，如症状的波动、疗效的衰退等。早期应用该类药物有可能会延缓疾病的进展。

　　疾病晚期长期应用多巴制剂过程中可能会发生两个问题。

　　一是与剂量有关的反应，常需调整剂量。这种反应包括各种精神行为异常(例如睡眠周期的破坏，逼真的梦境或噩梦、幻觉、精神错乱)和异动症或运动障碍。运动障碍通常表现为舞蹈病，也可表现为痛性肌张力障碍。这些反应严重时常需减少剂量，但疗效也随之减低。

　　二是出现各种形式的运动症状波动，即“开-关”现象。运动症状波动多与多巴制剂的给药时间有关，并与药物的血浆浓度明显相关。最常见的是“剂末恶化”，病人于多巴制剂给药间隔期末出现运动障碍，这与患者血浆药物浓度下降有关。通过减少每次用药量、增加给药次数、缩短给药时间间隔，但维持大约相同的多巴制剂全日用药量的方法，可使这种类型的症状波动减少。加用金刚烷胺或多巴胺受体激动剂可降低症状波动的发生率，但这两种药物都不能长期稳定疗效。B型单胺氧化酶抑制剂司来吉兰可减少多巴胺的降解，延长多巴胺的作用时间。该药可改善50%～70%病人的左旋多巴的“耗尽”作用。对“开”期的作用不明显，但可使左旋多巴的剂量减少10%～30%。儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂(如恩他卡朋等)也可增加脑内多巴胺的浓度，延长多巴胺的作用时间，部分病人可减少多巴制剂的剂量。

　　帕金森病治疗时的药物选择除了考虑到患者的病情外，还需考虑药物的副作用。抗胆碱能药物最常见的不良反应是口干、瞳孔散大、睫状肌麻痹、心动过速、便秘 、尿潴留以及精神障碍。伴有前列腺肥大、胃肠功能减弱的病人应慎用。因有扩瞳作用，故可加速闭角型青光眼的发作。多在胃肠外给药时发生，口服给药时极少见。金刚烷胺剂量过大时可引起抽搐，有癫痫病史者要禁用。

（实习编辑：谭勇）