肾盂肾炎的诊断步骤

　　慢性肾盂肾炎临床表现：病程经过隐匿、迁延，最终可致尿毒症。1．不同程度的尿路感染表现 常见的表现为无症状细菌尿、下尿路感染症状（如排尿困难），出现间歇性尿频、尿急、肋腹部轻度不适和间歇性低热，亦可不时呈急性发作表现，少数患者可表现为长期低热伴乏力、体重下降及反复发作性血尿等。2．小管间质长期损害的生理性紊乱，包括高血压、钠从尿中丢失、尿浓缩能力下降（多尿、夜尿，易于发生脱水），出现低钾血症、高钾血症和‘肾小管性酸中毒。

　　目前对慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）可分3个类型：①具有反流性的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）。②具有梗阻的慢性肾盂肾炎（慢性梗阻性肾盂肾炎）。③为数甚少的特发性慢性肾盂肾炎。

　　【病理】

　　肾表面有程度不等的凹凸不平，两侧大小不相等。炎症区域内的肾乳头有瘢痕形成，可致肾盂、肾盏扩张或变形。

　　光镜下见间质纤维增生和瘢痕形成，小管萎缩，其问有单核细胞浸润，肾小球周围纤维化，这些变化与其他原因引起的慢性间质性肾炎基本相同，只是肾盏、肾盂黏膜可有较明显的炎症或瘢痕改变。在慢性肾盂肾炎晚期，由于肾实质损害严重，可导致肾固缩。

　　【诊断】

　　（一）临床表现

　　病程经过隐匿、迁延，最终可致尿毒症。

　　1．不同程度的尿路感染表现 常见的表现为无症状细菌尿、下尿路感染症状（如排尿困难），出现间歇性尿频、尿急、肋腹部轻度不适和间歇性低热，亦可不时呈急性发作表现，少数患者可表现为长期低热伴乏力、体重下降及反复发作性血尿等。

　　2．小管间质长期损害的生理性紊乱，包括高血压、钠从尿中丢失、尿浓缩能力下降（多尿、夜尿，易于发生脱水），出现低钾血症、高钾血症和‘肾小管性酸中毒。

　　（二）实验室检查

　　1．尿常规 同第二十七章二、急性肾盂肾炎。

　　2．尿细菌培养 同第二十七章二、急性肾盂肾炎。

　　3．尿抗体包裹细菌试验阳性。

　　4．尿浓缩稀释试验异常 见第十五章尿浓缩和稀释试验。

　　5．血常规贫血较常见。

　　6．24小时尿蛋白定量小于1g。

　　7．血生化检查

　　（1）BUN、Scr升高。

　　（2）血HCO－3降低。

　　（3）血钠降低。

　　（4）血钾：因肾小管调节功能障碍，既可发生低钾血症，亦可发生高钾血症。

　　（5）血钙、血磷：在发生尿毒症时有低钙、高磷。

　　（三）特殊检查

　　1．B超双肾大小不一，表面凹凸不平。

　　2．IVP或CT局灶性粗糙的皮质瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩、变钝和肾盏的扩张，瘢痕常见于肾上、下极。明显膀胱输尿管反流所致的弥漫性肾损害时，可见肾皮质变薄和肾盂普遍性扩张。

　　3．单光子发射计算机体层摄影（SPECT） 99Tc肾皮质扫描检测瘢痕敏感性最高，特别是同时采用单光子发射断层扫描更佳。

　　（四）诊断标准

　　1．在病史或细菌学上有尿路感染的证据。

　　2．有特殊的肾脏影像改变的证据。

　　3．有肾小管功能持续性损害。

　　（五）鉴别诊断

　　l．慢性肾小球肾炎 见第二十三章慢性肾小球肾炎。

　　2．肾结核见第二十八章肾及泌尿系结核。

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　 （实习编辑：陈占利）