肾小球硬化的分型研究进展

　　1　何谓“FSGS”病变

　　FSGS的定义是指一些（局灶性）而不是全部肾小球“硬化”。肾小球血管丛的某些／某个袢（节段）硬化而不是象老化那样出现整个肾小球的“球性”硬化。一般“局灶性”病变是指有病变的肾小球＜50%，“节段”则为累及肾小球的部分毛细血管袢。“硬化性”病变的实质是肾小球毛细血管袢塌陷、基质增加。由于发生硬化性病变的病理生理机制不一，因此硬化区域中的无细胞／少细胞的成分也可不相同，但在特殊染色时（PAS，PASM或Masson三色染色），它们常呈阳性反应。

　　由于FSGS病变的特点是“局灶”和“节段”，因此取材过少或者没有取到FSGS易发部位―皮髓交界处组织，则往往易造成诊断错误。Corwin［2］指出，“FSGS患者肾组织标本中肾小球数越多，则诊断的准确率就越高”。“即使在肾小球数十分充足的标本中，仍然不能完全排除FSGS的可能性。因为病变最早发生在皮髓交界处”。

　　由于FSGS病变的特点是“局灶”和“节段”，无病变的肾小球常常仅表现为节段性上皮细胞足突融合，因此必须注意与微小病变肾病（MCD）相鉴别。以下几点有助于FSGS的早期诊断与鉴别：①肾小球体积明显增大；②节段性足突融合而非弥漫性（弥漫性足突融合是MCD典型的超微结构特点）；③脏层上皮细胞空泡变性为FSGS的早期病变；④无足突融合则不能诊断FSGS。

　　2　FSGS的分型

　　FSGS可以是特发性的，也可以为许多不同疾病终末期共同的形态学表现即所谓“异途同归”。根据不同疾病不同的发病机制及进展过程，从组织形态学上分析可将其分为四种类型：①周边型：肾小球周边硬化，硬化区常与壁层上皮细胞粘连，儿童特发性FSGS多见此型（附图A）；②混合型：肾小球脐部硬化伴血管极透明变性，病变始于血管极，成人特发性FSGS多见此种类型（附图B）；③塌陷型：肾小球袢开放不良、皱缩，毛细血管袢广泛塌陷，此型多与病毒感染相关（附图C）；④结节型：系膜基质增加，形成结节，常伴入球动脉透明变性，是糖尿病肾病典型的形态学改变（附图D）。

　　3　特发性FSGS的几种变异

　　在过去的20年中，FSGS的发病率明显提高。从1974年至1993年，FSGS的年发病率已从4%～10％提高到12％～25％。为何发生这种巨大的变化？原因并不明了，但很可能与已认识到FSGS存在一些组织学的变异相关。

　　研究发现，临床表现为NS的特发性FSGS患儿，其硬化性病变可有一些变异。这不仅反应硬化性病变的发生机制不同，也预示不同的治疗效果及预后。一般认为“脐部”病变和血管极透明变性（即混合型）常预示肾脏体积缩小；“顶部病变”（硬化性病变仅累及肾小球尿极即丝球体与尿极粘连）则为FSGS的早期病变，预后一般较好（也有人持反对意见）；“周边型”病变者的预后较“混合型”病变佳。上述任何一种病变都可见于儿童和成人，但相比之下儿童特发性FSGS最常见的组织学病变是“周边型”，成人则以“混合型”居多。

　　近来描述了FSGS的另一种变异，其组织学病变以广泛的毛细血管袢塌陷为特征，形态学改变与HIV相关的肾病相似，但血清HIV检测阴性。这种所谓的“塌陷型”FSGS预后不佳，肾功能迅速恶化，且对治疗几乎无反应。“塌陷型”FSGS病因不明，发病多呈区域性分布，芝加哥一组报道该型病变占FSGS的4。7%，绝大多数为非洲裔美国成人。近来有的提出此型病变可能与基因有关，也可能是病毒作用的后果。

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　 （实习编辑：陈占利）