肾皮质脓肿的诊断治疗

　　肾皮质脓肿好发于30～40岁，致病细菌常为金葡菌和大肠杆菌。通常由其他部位化脓性病灶经血运进入肾皮质引起严重感染形成脓肿，也可为尿路逆行感染所致。细菌侵犯肾实质后，如果身体抵抗力强、治疗及时，脓肿可消退。如果患者抵抗力较差或者入侵细菌数量多、毒力强、治疗不及时，则可形成脓肿。本组有细菌学检查的10例中，金葡菌8例，大肠杆菌2例。糖尿病、使用免疫抑制剂、吸毒等均可成为易感因素。

　　本病的临床表现无特异性，大多表现为突发的寒战、高热及食欲不振等脓毒血症症状。患侧腰痛，肾区可有明显的压痛及叩击痛，可触及上腹部痛性包块，多无明显尿路刺激症状。本组患者均有不同程度的发热，其中寒战、高热者11例，患侧肾区有叩击痛者12例。

　　肾皮质脓肿的诊断应结合患者的临床表现、实验室检查及影像学检查综合分析。本病腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影检查（IVU）表现为患侧腰大肌阴影消失，脊柱突向健侧，患侧肾影增大，肾盂肾盏可受压变形。本组11例行KUB、IVU检查者中10例显示肾影增大，8例腰大肌影消失，脊柱突向健侧。5例显示肾盂肾盏受压变形。B超主要表现为患肾局限性肿大，肾皮质内可探及无回声或低无回声的团块，内回声不均匀，病变部位肾皮质失去正常结构。CT平扫可见肾皮质内形态不一、大小不等的低密度或等密度区，并显示不规则的厚壁或假性包膜。增强后中心无强化，周边有强化，可呈典型的壳状。本组B超检查13例及CT检查9例均有此表现。由于B超和CT检查在诊断本病时不具有特异性，故在诊断本病时除注意影像学检查外，还应注意以下几点：（1）有肾外感染病史或糖尿病病史。有文献报道，肾皮质脓肿的病人中，糖尿病患者占41%，本组为23%。（2）突发的寒战、高热及腰部疼痛、肾区叩击痛。（3）末梢血白细胞总数、中性粒细胞明显增高或伴中毒颗粒。根据典型的临床表现及影像学检查，肾皮质脓肿可较容易地作出诊断。但当症状不典型或脓肿形成初期，仅依靠影像学检查则容易引起误诊。B超可将囊实相间的回声误诊为肾癌的出血、液化坏死灶。彩超下肾脓肿与肾肿瘤在声像图上有相互交叉重复现象，诊断容易混淆，尤其是肾脓肿早期脓腔未完全形成，血供均非常丰富，呈现高速高阻力动脉血流频谱。而CT表现介于囊肿与肿瘤之间，难以区别。易将周围粘连，腰大肌模糊不清误诊为肿瘤浸润。本组误诊2例皆因B超或CT怀疑肿瘤而未对患者发热、血白细胞增高加以重视所致，故我们认为当症状不典型而又怀疑本病时，可在抗炎治疗下动态观察超声或CT，必要时行诊断性穿刺检查以明确诊断。

　　肾皮质脓肿的治疗应首先选用广谱抗生素治疗，并根据脓培养的结果调整用药。由于本病向集合系统内破溃之前尿培养阴性，血培养和药敏试验阳性率不高且需时间较长，因此不能单纯等待药敏实验的结果。脓肿形成初期、体积较小的脓肿药物治疗可以治愈，有文献报道对于局限于肾皮质内小于5cm的脓肿保守治疗效果较好。王全好等报道15例肾皮质脓肿9例单纯抗生素治疗痊愈。但对于较大脓肿，引流是必要的。经皮肾脓肿穿刺引流损伤小，能很快改善全身中毒症状。但由于脓肿内脓液较为黏稠，多有分隔，并有未完全液化的成分，穿刺引流不易充分，且无法打通分隔、清理脓腔。故笔者主张对较大的脓肿应行切开引流。本组中1例行经皮肾脓肿穿刺引流，因脓液黏稠，引流不畅导致症状复发，后行切开引流痊愈。9例行脓肿切开引流术者均恢复良好。对于脓肿切开引流的时机，应动态观察B超、CT，因B超检查经济、简单、无创，更常用于复查，且在脓肿形成的不同阶段声像图上特征不同。当脓肿内不均一成分太多或囊壁欠清晰及CT值较高时说明液化不充分，出现内部趋于均一和清楚的脓肿壁影像是切开引流的指征。以防止因为有分隔而引流不畅，致术后复发。对于多发性脓肿，肾脏破坏严重，且对侧肾功能良好者，可行患肾切除。

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　 （实习编辑：陈占利）