活血化瘀在肾病治疗中的定位

　　摘要：从祖国医学的观点以及现代医学微观研究分析肾脏病过程中始终存在着血瘀，致使肾脏病迁延难愈，临床治疗较为棘手，所以应把活血化瘀贯穿于整个治疗过程之中。

　　关键词：肾脏病；血瘀；活血化瘀

　　活血化瘀是中医治疗疾病的一种重要方法'其适应证是机体有瘀血停积'即血瘀证。血瘀的形成原因很复杂'临床上好多疾病都可有血瘀的病理变化'肾脏病也不例外。在整个肾脏病的过程中始终存在着血瘀的病理变化，反之瘀血的产生将进一步损伤肾脏，使其迁延难愈，因而活血化瘀应贯穿其治疗的始终。笔者试从以下几个方面来浅谈之'以与同道共同探讨。

　　1 祖国医学对肾脏病存在血瘀的认识

　　祖国医学从宏观角度出发，通过推理、类比等方法对疾病的发生从内伤和外因进行分析。外感病因多指风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪；内伤病因主要是先天禀赋不足以及饮食、劳倦及七情内伤等后天失调。这些因素破坏人体“阴平阳秘”的平衡状态而发病，肾脏病的发生也必然不离这些原因，并且这些因素均可在发病过程中导致血瘀病理过程，甚至产生瘀血停积于肾脏，进一步损伤肾脏而使疾病迁延难愈。

　　1. 1外感病因致瘀

　　风为百病之长，善行而数变，其性开泄，易耗伤人体正气，大多与寒、湿、热等邪相兼致病，因而风常为外邪致病之先导。《素问？水热穴论》指出：“肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肿，本于肾，名曰风水。”寒为阴邪，其性收敛、凝滞，易伤阳气，血脉失其温运，血凝而瘀，正如《素问？离合真邪论》所说：“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣。”《素问？举痛论》云：“寒气客，则脉不通。”暑、燥、火其性皆为热，热邪侵袭人体，易迫血妄行，血不归经，离经之血不能及时消除而为瘀血，同时热邪亦能伤津耗液，津液亏虚，血脉失其濡润而涩滞，血行缓慢，血液黏稠而致瘀。张仲景在《金匮要略》中早已指出：“热之所过，血为之凝滞。”湿为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机而伤阳气，阳气失其温运，血脉不利亦可致瘀。

　　1. 2内伤病因致瘀

　　先天禀赋不足，后天失于调养，饮食、劳倦、起居、情志等致脏腑机能紊乱，阴阳气血俱不足，气血耗伤，气虚则血行无力、血行缓慢而为瘀。《灵枢？刺节真邪论》云：“宗气不下，脉中之血凝而留止。”王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”阴虚则血黏而凝，气机失畅，血行受阻亦可成瘀。饮食不当亦可致瘀，如《素问？五脏生成篇》指出：“多食咸，则脉凝泣而变色。”《素问？五味篇》亦云：“血与咸相得则凝。”这与高盐饮食和血瘀证密切相关的现代研究完全吻合。情志不遂、气机郁结、血行不畅同样可形成瘀血。《灵枢？五变》指出：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……血脉不行。”以上论述均可说明内伤诸因素都能使机体产生血瘀的病理变化。

　　另外，外伤等因素也可损伤肾脏且能引起血瘀病理。有人通过家兔肢体的压伤引起紫绀、水肿等症状，通过病理形态学观察外伤血瘀对肾脏的影响，发现外伤血瘀引起肾肿胀、瘀血，肾小球肿胀、出血、瘀血，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄，偶见微血栓，肾小管变性、坏死。推测其机理可能是外伤引起疼痛及恐惧，影响下丘脑和垂体，使肾脏血液循环功能失调〔1〕，印证了张景岳的创伤、疼痛、恐惧、嘶叫、发怒都可导致伤肾的观点。

　　2 现代医学研究认为肾脏病过程中始终伴随着血瘀的病理

　　活血化瘀法治疗肾脏病自20世纪80年代提出以来，人们进行了深入的研究，近年来在以往研究的基础上，从分子水平和基因等方面又有了更深层次的研究。从肾脏病理学研究、中西医结合临床观察和动物实验等方面进一步证实了血瘀证的存在并增加了新的现代科学内容，为活血化瘀法在肾脏病领域的应用提供了更科学的依据。

　　2. 1 肾脏病局部血瘀的病理特征

　　各类肾脏病病变局部的病理学改变皆可反映出瘀血的本质。如急性肾小球肾炎多见肾实质的微循环障碍，肾小球毛细血管充血，并有通透性增加，间质细胞和内皮细胞肿胀，增生性炎性细胞渗出，使管腔狭窄甚至阻塞或微血栓形成，致肾脏组织缺血、缺氧；慢性肾小球肾炎呈肾脏弥漫性病理变化，主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞增生，血小板凝集，血液凝固形成毛细血管内栓塞，肾小球基底膜增厚，进而肾小球发生变性，肾小管和肾间质纤维化，最后发展至肾萎缩；肾盂肾炎的病理过程是肾盂黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维组织增生、疤痕形成，特别是慢性肾盂肾炎病理组织学改变更为明显。这些病理组织学改变和病理过程均符合中医血瘀的概念，为临床活血化瘀法提供了微观依据。

　　2. 2 血液流变学和血液黏度异常，微循环障碍

　　现代病理学认为，肾小球疾病机制中有两大主要因素，即：自身免疫反应和血凝障碍，特别是血液高凝状态及脂质代谢紊乱，几乎见于所有类型的肾脏病，特别在尿毒症和肾病综合征中表现尤为突出。血液流变学的改变和凝血机制的紊乱，如红细胞变形能力下降、红细胞压积上升、血小板聚集等都对肾脏病的发生、发展、预后有重要影响。多数肾炎尤其是肾病综合征患者，由于红细胞和血小板聚集能力增强，脂质代谢紊乱和血浆纤维蛋白原等大分子物质含量增高的原因，血液流变常呈“四高”（即：高度浓稠性、高度黏滞性、高度聚集性和高度凝固性），使循环动力异常和血脂增高，促使凝血、血栓形成和炎症反应。现代医学研究指出，血小板聚集性增强、凝血活性增高、抗凝活性降低等都是血栓形成的重要条件。血小板在正常血液循环中处于静止状态，当血管内皮细胞损伤或在某些病理情况下，血小板被激活时，它可以释放出多种分子标志，如血栓素、血小板第Ⅳ因子、β-血小板球蛋白、血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP140）等〔2〕 。而血浆GMP140是目前所知最能反映血小板活化程度的特异指标，它是血小板激活时释放的众多血小板表面标志之一〔3〕。有学者研究发现：慢性肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭患者其血浆GMP140的浓度均增高，而且在气虚血瘀证患者尤为突出〔4〕。同时他们通过系列研究发现在肾脏病患者血浆GMP140皆明显高于正常对照组，并且血瘀证的GMP140显著高于非血瘀证患者，因而血浆GMP140很可能作为早期血瘀的特异性检测指标之一。

　　肾脏的血液供应相当丰富，在安静状态下，每分钟约有1000~1200mL血液流经肾脏，相当于心输出量的1/4。当血液呈现“四高”特征时，肾小球内压力增大，肾脏血液减少，进一步加重肾小球损害和促使硬化。这种血液高黏滞状态是血瘀证的重要病理基础之一，其程度与病变的严重程度和活动性相一致，为西医使用抗凝和纤溶药物以及中医活血化瘀治法提供了理论依据和临床客观指标。

　　2. 3 血管活性物质内皮素（ET）的异常

　　血管的收缩和舒张主要是通过内皮细胞释放血管活性物质实现的。近年来由于体内最强的血管收缩因子内皮素（ET）的发现，引起人们对这些因子意义的广泛关注。血管内皮细胞是血管壁的重要组成部分，具有多种生理功能，参与机体的凝血、免疫、物质转运和生物活性物质释放等重要的生命活动。内皮细胞的存在为维持血液的流动状态所必需，它的损伤是血管病变的始动因素。研究表明ET1可作为内皮质细胞的标志之一。从临床观察和动物实验报告表明，肾脏病过程中ET均明显增高。石志芸等〔5〕通过临床观察发现，ET值在肾脏病中的含量明显高于正常对照组，且血瘀证患者ET值又明显高于非血瘀组患者。李晓明等〔6〕通过对52例原发性肾小球疾病患者血浆ET的测定显示，ET在肾小球疾病患者中明显高于正常对照组，提示肾脏病患者即使临床没有典型的血瘀证表现，但由于肾脏局部的免疫炎性物质增生，凝血发病机制与中医血瘀证本质极为相似，决定了该病具有一个潜在的致瘀因素和病理生理基础，强调微观辨证和活血化瘀治法的重要作用。

　　2. 4 核因子（NFκB）的异常

　　NFκB最初是从细胞核抽提物中发现的一种能与免疫球蛋白κ链基因的增强子κB序列特异性结合的核蛋白因子，是调控诸多基因的转录因子，参与多种基因特别是与炎症及免疫反应相关基因的表达调控，其中包括炎性细胞因子等，这些细胞因子之间形成复杂的网络，通过单一或协同效应直接或间接地对肾脏造成损害。此外，NFκB能介导微血管内皮细胞损伤，影响凝溶的动态平衡，促微血栓形成〔7〕。有人通过肾脏病动物造模研究发现'肾脏病动物模型的NFκB活性较正常组显著升高，并用活血化瘀方法治疗后，NFκB活性明显降低〔8〕。这进一步说明肾脏病始终存在着易于成瘀的病理基础，而且为临床活血化瘀法治疗肾脏病提供了微观依据。

　　从以上分析可以看出，现代医学从免疫学、分子生物学、细胞因子和多肽生长因子等角度认识到：由于细胞免疫功能的紊乱，在肾小球和肾小管间质内产生大量炎性因子、细胞因子和多肽生长因子，导致细胞外基质成分的产生过多，降解减少，最终导致肾小球硬化和间质纤维化，这是形成终末期肾病的病理基础。研究已经证实活血化瘀治法可以抑制炎症因子等的产生，并进一步阻抑细胞外基质的产生和沉积，能够有效地延缓肾脏病的进展。肾脏病在中医学中属于“癃闭”、“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”等疾病范畴。治疗上立足于辨证论治，多采用温补脾肾、祛湿降浊等为主的治疗原则。通过现代医学的深入研究，已使血瘀证从传统中医的外观表现深入到微观领域。微观研究已经揭示了肾脏病过程中即使没有宏观的外在血瘀临床表现，但是潜在的血瘀始终存在。因而临床治疗中除立足于辨证论治外，应注重“微观血瘀”的存在，及早地选用适当的活血化瘀药，阻止“无形血瘀”向“有形血瘀”的转化，延缓肾脏病的进展，提高肾脏病的治疗效果。

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　 （实习编辑：陈占利）