林善锬教授：CKD不仅仅是肾脏疾病，早期诊疗是关键！ | 世界肾脏日

　　目前全世界有8.5亿肾病患者，慢性肾脏病(CKD)每年造成至少240万人死亡，目前是增长最快的第六大死因。全世界有230万-710万患者因无法获得透析和移植而过早死亡。

　　我国CKD总患病率为11%，而其中1%可能会发展为尿毒症，据估计中国18岁以上人群中有1.2亿CKD患者，而知晓率仅12.5%。世界肾脏日来临之际，“医学界”传媒邀请复旦大学华山医院林善锬教授，谈一谈CKD的诊疗和防治。

　　CKD不仅仅是肾脏疾病

　　林教授指出，2002年，美国国家基金会提出来CKD这个概念，临床上需符合两个条件，一是有肾损伤的证据（出现表1任意一项指标），另一个是时间持续在三个月以内；这实际上包括两方面，肾功能的减退和有证据显示肾脏存在器质性改变。

　　CKD根据肾小球滤过率 (GFR)分为 5期，根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危。CKD发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（ESRD）的风险显著增高，最终需要透析或肾脏移植。

　　林教授认为，我们需要对CKD有一个全面的认识。CKD其实不只是是简单的肾病，每个患者的病因可以完全不同，所以发病的机制、疾病的发展、甚至治疗的方法也完全不同。一般来说，CKD病因可以是高血压、糖尿病、老年患者、急性肾功能衰竭转化为CKD、肾炎的进展、以及一些先天性疾病，有人甚至把肾移植后也包括在内。

　　事实上，CKD患者尤以65岁以上人群最为多见，但年轻人群（≤65岁）进展为ESRD的风险更高。此外，虽然女性患病率高于男性，但男性进展为ESRD的风险较高。因此，与CKD相关的危险因素有：

　　高血压

　　肥胖

　　糖尿病

　　急性肾损伤

　　尿路梗阻

　　气候（极度热暴露和脱水）

　　恶性肿瘤（如多发性骨髓瘤）

　　先天畸形（如先天性肾脏，尿道畸形，膀胱输尿管返流）

　　感染和炎症 (如HIV，肝炎病毒，疟疾，细菌感染和自身免疫性疾病）

　　肾毒性药物（如化疗药，质子泵抑制剂，非甾体抗炎药，抗菌药，农药，重金属和辐射等）

　　单基因肾病（如常染色体显性遗传性多囊肾病，足细胞病，Fabry病，Alport综合征）

　　识别CKD早期6大征兆

　　林教授表示，CKD往往起病隐匿，患者长期处于无症状阶段，疾病知晓率低 ；有很多尿毒症患者在初诊时才发现，但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括四项：血压、尿常规、肾功能及肾脏B超检查。此外，如若临床上出现这6大症状，一定要警惕，及时就医。

　　水肿：肾脏具有滤过功能，肾功能不全者，水钠潴留，可引起眼睑（尤其是晨起眼睑水肿）或下肢水肿。

　　高血压：高血压是CKD的常见症状，年轻人如果出现不明原因血压升高应警惕肾脏疾病。

　　泡沫尿：尿微量白蛋白是CKD的早期信号，而持续性微量白蛋白尿或蛋白尿则提示肾损伤。当尿中蛋白、尿糖增多可以出现泡沫尿，尿液表面漂浮着一层细小泡沫状，不易消失，应警惕蛋白尿。

　　尿量变化：正常成人24小时尿量在1000-2000 ml，夜间不排尿或仅排1次。如果经常夜间排尿超过2次以上，且夜间尿量大于白天尿量，则可能预示肾功能不全。

　　贫血：中度以上的慢性肾功能不全患者肾脏分泌促红细胞生成素减少，常常合并贫血，乏力、头晕、面色苍白等症状。

　　恶心、呕吐、食欲不振：ESRD患者，胃肠道功能紊乱，常出现食欲减退、恶心、口臭、皮肤瘙痒等表现。

　　警惕CKD的并发症

　　林教授提示，CKD患者在疾病管理过程中，要注意控制血压、蛋白摄入量、血糖、盐摄入量以及血尿酸，防止疾病进一步进展，出现并发症。CKD患者常出现以下几种并发症，临床医生应高度警惕，及时诊疗。

　　▍贫血

　　贫血(通常为正胞正色素性贫血)是CKD的常见症状，随着GFR的下降其流行率不断增加。肾性贫血与不良结局相关，如生活质量降低，认知功能障碍风险增加，心血管疾病发生率、入院率和死亡率增加。以下患者应行贫血评估 ：G1-G2期，存在贫血症状 ；G3a-G3b期，至少每年检测1次；G4～G5期 ，至少每年检测 2次。

　　▍CKD矿物质和骨异常

　　矿物质和骨异常是CKD的常见并发症，表现为：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；骨转换、矿化、生长或骨强度异常；或骨骼外钙化（包括血管和皮肤）。

　　治疗指南推荐：限制饮食中磷摄入量，使用钙或非钙型磷酸盐结合剂，血磷水平控制在0.87 mmol/L-1.49 mmol/L。KDOQI指南推荐：血钙骨化三醇> 30 ng/mL、血PTH高于正常范围的 CKD 3-4期患者可给予口服活性维生素D治疗。

　　▍代谢性酸中毒

　　代谢性酸中毒是CKD的另一常见症状，可导致骨病、骨骼肌消耗和GFR进行性降低。指南推荐：血清碳酸氢盐控制在22 mEq/L可减轻上述并发症。

　　▍心血管疾病

　　研究表明：心肌梗死和心血管死亡风险随着GFR的下降、尿蛋白的增加而增加。GFR每降低10 mL/min/1.73 m2、尿白蛋白肌酐比每增加25 mg/mmol患者卒中风险增加7%。CKD患者心血管疾病 (CVD) 风险增高 ，且两者相互影响，合理管理 CVD将延缓CKD进展。现有指南推荐：CKD患者血压控制目标≤130/80 mmHg。

　　▍癌症

　　研究表明，ESRD透析患者的癌症风险高达10%-80%，而肾移植受者癌症风险比一般人群增加1.9-9.9倍。不同部位的癌症风险不尽相同，肾癌和甲状腺癌风险增加尤为明显。

　　最后，谈到CKD的预防，林教授鼓励CKD患者坚持健康生活方式，比如：

　　体育锻炼：提倡患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼（每周至少5次，每次30分钟）；

　　保持健康体重：维持BMI18.5～24.0；

　　戒烟；

　　规律作息，避免疲劳；

　　防止呼吸道感染的发生 ；

　　放松心情，避免情绪紧张。

　　此外，将肾脏疾病筛查作为基本医疗干预措施，包括诊断工具，例如尿液或血液检查；筛查高危人群和早期诊治是预防和延缓ESRD进展的有效措施。