慢性肾病患者如何接种乙肝疫苗？

　　年龄≥16岁的晚期慢性肾脏病（CKD）患者，包括血液透析患者，推荐接种高剂量乙肝（HBV）疫苗和/或增加接种次数。接种完成后1-2个月监测乙肝表面抗体（抗-HBs）滴度，后期每年监测一次，目标滴度为≥10 IU/mL。首次接种完成后抗-HBs滴度未达到保护性水平者，应进行再次接种。

　　一、疫苗接种剂量

　　1. 高剂量和/或增加次数

　　CKD患者，特别是血液透析患者，通常免疫功能较低，因此接种标准剂量后可能不能达到保护性抗-HBs水平。该类患者疫苗接种方案主要有两种，见表1。Recombivax-HB剂量为40μg/mL，于第0，1和6个月给药3次。Engerix-B剂量为20 μg/ mL，接种时应以标准剂量的两倍给药（即40μg/ mL），接种4次。2017年美国免疫实施咨询委员会（ACIP）推荐，成人可采用两种方案进行接种。

　　表1 CKD 乙肝疫苗接种方案推荐意见

　　2. 4针方案抗体应答优于3针方案。（注意：该推荐意见仅适用于Engerix-B；Recombivax-HB 4针方案为标签外使用）

　　据美国疾病预防控制中心报道，3针方案患者中位保护性抗体应答率为64％（34%-88%），而4针方案患者中位保护性抗体应答率为86％（40%-98%）。

　　研究表明，Engerix-B 4针接种方案的患者应答率高于Recombivax-HB 3针接种方案；且1年后持续抗-HBs阳性率较高（77% vs 53%）。

　　进行3针（40 μg）接种方案的轻度CKD（血肌酐1.5-3.0 mg/dL），中度CKD（血肌酐3.0-6.0 mg/dL）和严重CKD（血肌酐> 6.0 mg/dL）血清转换率分别为87.5%，66.6%和35.7%。而进行4针接种方案的患者血清转换率则显著提高，分别为100%，77%和36.4%。

　　3. CKD患者应在血液透析之前尽早接种疫苗

　　晚期CKD患者血清转换率较低。研究发现，血肌酐≤4 mg/dL的非血液透析患者进行4针接种方案后，其血清保护率为86%；而血肌酐≥4 mg/dL的患者（80%行血液透析）进行4针接种方案后，其血清保护率为37%。

　　2003年的一项前瞻性队列研究显示，肾功能水平较高的患者接种乙肝疫苗后应答率较高，肾功能是血清转化率的独立预测因子。

　　此外，2012年的一项前瞻性研究显示，血液透析患者血清保护率为26.1%，而3期或4期CKD患者血清保护率为55.2%，对照组为96.2%。肾脏疾病早期接种疫苗可诱发血清转化。

　　二、接种监测

　　接种疫苗后建议进行检测以评估应答情况。最后一次接种疫苗后1-2个月应进行检测，若抗-HBs水平≥10 IU/mL则具有保护性；若接种完成后检测抗-HBs水平未达到保护性抗体水平，则需再次进行接种，重复接种完成后需再次进行血清学检测。一般重复1次接种后，无应答者几乎为零。

　　三、抗体持久性和加强针

　　随着时间的推移，血液透析患者抗体水平下降。现有的数据表明，首次接种疫苗6个月后抗体阳性率为80%-100%（中位数100%），12个月后抗体阳性率为58%-100%（中位数70%）。是否使用加强针应根据每年的监测结果而定，若抗-HBs滴度降至10 IU/mL以下，则需给予加强针。

　　四、其他可提高疫苗应答的方法

　　其他可提高疫苗应答的方法，如添加佐剂或免疫增强剂等，均已取得不同程度的疗效。也有研究者提出，慢性血液透析患者皮内注射疫苗亦具有一定的疗效，其有效性与真皮内免疫树突状细胞分布相关。皮内接种后，抗原经真皮内树突状细胞摄取，并扩散至局部淋巴结，继而发挥免疫刺激功能。荟萃分析显示，皮内接种乙肝疫苗的患者血清转化率显著高于肌内注射者；皮内注射可作为肌内注射原发性无应答的血液透析患者的有效接种方法，有益于预防该类患者感染乙肝。