肾皮质感染28 例治疗报告

　　肾皮质感染是细菌经血循环进入肾皮质后引起的化脓性感染。有文献报告此病在70年代以前的死亡率达50%。随着医学影像学和高效抗生素的发展，此病预后明显改善。1986年1月～1995年12月，我院收治肾皮质感染28例，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组28例，男21例，女7例，年龄10～70岁，平均31.5岁。左侧15例，右侧13例。发病前2周内有明确的其他部位感染灶12例,其中体表疖肿8例，上呼吸道感染2例，化脓性鼻窦炎1例，金黄色葡萄球菌败血症1例。并发于糖尿病2例，胃癌术后化疗1例。患者均有不同程度的患侧腰痛及发热，多无尿频、尿急和尿痛症状。肾区压痛或叩痛者25例。尿常规白细胞>3个HP者11例。入院时血培养9例中，8例阴性，1例有金黄色葡萄球菌生长。中段尿培养10例中，8例阴性，2例有表皮葡萄球菌生长。14例行脓液培养，10例有金黄色葡萄球菌生长，1例有白色葡萄球菌生长，3例阴性。12例行IVU检查，可见7例患肾部分肾盂肾盏受压、移位和变形，2例肾影增大。B超检查28例，患肾实质内显示3～7cm的低回声或混合性回声区，其中13例在病灶中心有2～4cm的无回声区。CT扫描20例均可见以肾皮质区为主的边缘不规则低密度肿块，9例肿块中心有液化，增强后CT值无明显增高。

　　1.2　治疗方法

　　按B超和CT所示病灶内有无液化，将28例患者分为非脓肿组(A组)15例和脓肿组(B组)13例,A组行单纯抗生素治疗,B组行抗生素加经皮穿刺(或置管引流)治疗。

　　2　结果

　　A组治疗1周后，14例症状、体征好转,2周后体温降至正常，腰痛和肾区叩痛基本消失，B超显示病灶明显缩小，平均住院18d;随访并B超监测8例，病灶在4个月内消失。余1例症状、体征加重，B超示病灶内出现3cm无回声区，行经皮肾穿刺抽脓2次,住院26d出院，50d后出现同侧肾周围炎,抗感染治疗20d后痊愈，随访6个月无复发。

　　B组治疗后7例体温下降，腰痛减轻，B超显示无回声区逐渐缩小或至消失。穿刺1次者3例，2次者3例，3次者1例，平均23d痊愈出院。其中5例获3～6个月随访，未见复发。余6例经治疗后病灶增大，其中4例行经皮肾穿刺置管引流，每日冲洗脓腔后注入抗生素，平均置管6d，平均19d痊愈出院。随访2例，分别在治疗后4个月和5个月复查B超示病灶消退;2例置管失败，改行脓肿切开引流，切口分别于21d和26d愈合，1例随访8个月无复发，另1例术后62d出现同侧肾周脓肿，再次切开引流后痊愈，随访1年无复发。

　　3　讨论

　　3.1　细菌学和病理学

　　金黄色葡萄球菌被认为是肾皮质感染最常见的致病菌，但Fowler等报告一组肾脓肿的细菌学检查结果，金黄色葡萄球菌仅占6%；Finn等对6例肾脓肿作脓液培养，5例为大肠杆菌。这种细菌谱差异的主要原因为多种尿路疾病引起逆行性肾实质化脓症。本组资料显示，感染的起点和途径是影响细菌谱的主要因素。肾皮质内局限性多发性微脓肿形成是早期的病理改变，如继续发展，则融合成肾脓肿，甚至蔓延、破溃成肾周脓肿，其两个病理阶段可呈现不同的影像学改变。

　　3.2　影像学诊断

　　KUB、IVU检查虽能显示肾盂肾盏的受压征象，但对确定肾实质内病灶的大小和性质无帮助。CT和B超扩大了临床上对肾实质炎症性疾病的认识，在此之前约有103患者术前不能确诊。B超可提供清晰的声像图，早期即能显示肾皮质边缘不光整、略隆起于肾包膜的低回声或混合性回声区，形成脓肿时，病灶内出现无回声区。B超提供的动态观察有利于肾实质占位性病变的鉴别，也为判断疗效提供了依据。CT可区别急性局灶性细菌性肾炎时的以髓质为主的楔形病灶。当CT值<20Hu时，提示病灶内坏死或脓肿存在。局部的肾包膜和肾周筋膜常可见水肿、增厚现象。有作者认为CT的诊断率高于B超。本组20例均在B超的基础上通过CT获得诊断，而鉴别肿瘤坏死，CT并无特异性。笔者认为，在本病的影像学诊断中,B超最具经济和实用价值。本组在治疗过程中均用B超作此观察，所示病灶进展或吸收、消退，与临床过程相一致。

　　3.3　治疗

　　一旦确诊，即应选用针对金黄色葡萄球菌的耐酶青霉素和先锋霉素类抗生素行抗感染治疗，行脓液培养时可根据药敏而调整药物，在非脓肿期给予单纯抗生素治疗，多数可治愈。近年来，有人对脓肿期采用非手术治疗取得成功。我们体会，当形成肾脓肿时，抗生素配合B超定位下的经皮肾穿刺引流治疗是最佳方法。脓肿<5cm时，仅作穿刺抽脓,冲洗后注入抗生素；脓肿>5cm时，穿刺置管引流可使患者的症状、体征迅速好转。在B超监视下，经12肋尖下腋后线处穿刺入路是安全的，本组14例接受穿刺者无并发症出现。

　　本组28例治疗结果表明，分病理阶段施行不同的治疗方法是合理的，仅2例需切开引流，无一例切除肾脏。我们认为，本病的治疗应遵循如下原则：①首选高效、敏感的抗生素治疗，用B超作动态观察；②形成脓肿时,可在B超引导下经皮肾穿刺抽脓或穿刺置管引流；③若感染不能控制，或经皮置管失败,可行切开引流，尽量避免肾切除。

（实习编辑：吴晓薇）