梗阻性脓肾的保肾手术评价

　　脓肾为肾脏严重化脓性感染。最常见原因为上尿路硬阻所致。1996 年～2004 年4 月我院共行保留梗阻性脓肾手术21例，均采用一期手术解除梗阻，同时行肾盂或肾实质造瘘，输尿管常规放置双“J”管。治疗效果满意，现总结如下：

　　1 　材料与方法

　　本组病人21 例，男8 例，女13 例，年龄21～63 岁，平均年龄37 岁，其中肾、输尿管结石硬阻17 例(肾结石11 例，输尿管上段结石4 例，输尿管下段结石2 例) ，肾盂输尿管连接部狭窄闭锁3 例，输尿管膀胱连接部狭窄闭锁1 例。发病时间6 月～4 年，平均1 年6 个月，患者均有不同程度患侧腰部疼痛，体温升高者15 例。可触及腰腹部包块者7 例，体检均有患侧肾区压痛及叩击痛，轻重不一。辅助检查:白细胞总数升高16 例。

　　全部病人均有不同程度贫血，尿常规白细胞( + ～ 8 ) 9 例，21例病人超声检查均有中度或重度肾积水。静脉肾盂造影( IVU) 检查患侧肾均不显影。

　　2 　结　果

　　18 例术中均发现患肾与周围组织粘连明显。肾皮质厚度0. 7～1. 2cm ，局部皮质菲薄，肾表面苍白，组织水肿严重者盛肾周也有脓性渗出。根据梗阻部位，解除梗阻后切开肾实质或肾盂后，可见集合系统内充满脓性尿液或脓液，输尿管下段梗阻在解除梗阻后，自输尿管切开(或切断) 处沿扩张的输尿管向肾盂方向插入8F～10F 导尿管，用生理盐水冲洗，冲洗出脓性液(尿) 。结石梗阻者取出结石、连接部狭窄者行肾盂成形术、输尿管膀胱连接部梗阻者行输尿管膀胱再植术。输尿管内常规置双“J”管。对于肾或输尿管上段梗阻者，常规行肾盂或肾实质造瘘，同时置肾周引流管，21 例病人中16 例获得随访，时间7～12 个月。行B 超、IVU 或增强CT 检查患肾功能有所恢复者11 例，肾萎缩者4 例，有2 例肾结石患者有结石复发。

　　3 　讨　论

　　梗阻性脓肾是由于上尿路梗阻并发肾脏感染所致。其梗阻原因主要为泌尿系结石，占梗阻性脓肾的60. 5 % ，致病菌为大肠杆菌类常见 ，本组病人中结石占75 %。脓肾由于其肾实质破坏严重，所以以往的治疗原则为:对侧肾功能良好者应行患肾切除术，而在临床实践中，我们往往遇到异常情况; ①患者对侧肾脏也有病变，肾功能差。而不敢切除患者肾脏。②形成脓肾后，患肾与周围组织严重粘连。肾蒂及大血管根本无法分离显露，而无法切除肾脏。这两种情况在临床上经常遇到，医生在没有办法的情况下保留了患侧肾脏，结果发现只要引流通畅、合理，一大部分肾脏可以不同程度的恢复功能，我们鉴于这些经验、观察并随访了本组病例，治疗效果满意，分析原因考虑: ①肾脏梗阻后病理变化与肾脏其他原发疾病所致的改变不同。上尿路梗阻致脓肾，一般过程都是慢性的。上尿路梗阻后，使梗阻段以上尿路、肾盂压力增大，导致和肾积水肾盂扩张、肾实质变薄。肾集合管，肾小管压力上升，肾小球与肾小管压力缩小，而肾脏本身具有返流机制及肾盂的进一步扩张，使肾小球与肾小管间的压力差一直存在 ，肾小球仍能保持一定的过滤功能。从而减轻了梗阻及感染对肾小球的破坏，决定了梗阻性脓肾在解除梗阻后患肾功能得到部分恢复。②如果梗阻为结石所致，肾盂及肾盏的扩张不是均一的，肾皮质的变化常常局限于肾的一部分或一极，而肾皮质其他部分仍较厚。③近年来，抗生素不断更新，能有效、迅速地控制感染。④充分引流，我们所有病人均常规置双“J”管引流。本组病人中，发生肾萎缩4 例。考虑为肾盂肾盏长期处于高压力状态，压迫肾组织及肾血管的强烈收缩。发生肾积脓时，压力进一步增高。从而严重影响肾单位的血液供应，导致肾小球变性、萎缩等不可逆损害，所以解除梗阻后要术中观察实质的血运改变，对于肾皮质平均厚度≥0. 5cm 且梗阻解除后肾实质色泽、血运有所改善者，宜保瘤肾脏，否则宜行肾切除术。对于鉴别不清而保留肾脏者，最终可致肾萎缩。患者无严重不适症状。不需特殊处理

（实习编辑：吴晓薇）