肾上腺性征异常症12 例报告并文献复习

　　肾上腺性征异常症(adrenogenital syndrome) 又称肾上腺生殖综合征,系指由肾上腺的先天性或后天性病变所致性激素分泌过量引起生殖器发育及性征异常,临床以男性激素分泌过量,引起女性男性化及男性性早熟为最常见。本症临床较少见,我们自1981 至1996 年收治12 例。报告如下。

　　临　床　资　料

　　一、一般资料

　　本组12 例,男3 例(包括1 例社会性别为男性者) ,女9 例。年龄7～34 岁,平均18.5 岁。其中先天性肾上腺皮质增生(CAH) 致性征异常6 例,平均年龄13.7 岁;肾上腺皮质肿瘤致性征异常6 例,平均年龄27.5 岁。

　　二、实验室及影像学检查

　　6 例CAH 内分泌生化检测: 尿17 酮(17 KS)5512～203. 7μmol/ 24h ,平均7512μmol/ 24h ,明显高于同龄人正常值;尿皮质醇1210～16210μmol/ 24h ,平均4713μmol/ 24h ,低于正常值;血清睾酮1813～5412nmol/ L ,平均2610nmol/ L ;其中4 例测得血促肾上腺皮质激素(ACTH) 明显高于正常;3 例行地塞米松抑制试验为阳性。B 超、CT (早期2 例曾行腹膜后充气造影) 均示双侧肾上腺增大改变。6 例肾上腺皮质肿瘤生化检测:尿17 KS 242.5～721.15μmol/ 24h ,平均520.4μmol/ 24h ; 血清睾酮16.3～42.7nmol/ L ,平均23.2nmol/ L ; 4 例行地塞米松抑制试验为阴性。B 超、CT 均示肾上腺肿物,内部回声不均匀,大小4.4cm ×3.3cm～7.2cm ×6.2cm ,平均6.6cm ×5.8cm。左侧4 例,右侧2 例。

　　结　　果

　　CAH 组中4 例明确诊断后单用糖皮质激素替代治疗,泼尼松20mg/ d ,连服1 周后改15mg/ d ,1周后改10mg/ d ,再1 周后改为维持量5mg/ d。其中2 例行肥大阴蒂切除术。1 例15 岁男性患者,因双侧肾上腺肥大,伴发恶性高血压、心功能受损、心律严重失常,经积极术前准备,行双侧肾上腺切除术,(术后病理诊断为双侧皮、髓质增生) ,术后1 天死于急性心衰。1 例社会性别男性已婚者,先后行4 次尿道下裂修复手术,因发现双肾上腺进行性增大,不排除恶性变,手术切除双侧肾上腺占位及盆腔内纤维化的子宫附件,术后病理诊断为肾上腺皮质结节样增生伴肾上腺髓性脂肪瘤,术后激素替代治疗。6 例肾上腺肿瘤经手术切除。5 例肿瘤有完整包膜,术后病理为肾上腺皮质腺瘤;1 例肿块粘连,肿块周围血管怒张,术后病理为肾上腺皮质癌。术后随访,多毛症消退,月经恢复规则,6 例患者有2例已生育。

　　讨　　论

　　一、发病率及病因研究进展

　　1865 岁Crecchio 首先描述本病,国内吴阶平于1956 年首先报告2 例,1991 年虞湘才等统计国内30 年间共报告124 例。我们统计了国内近5年的病例加本组12 例共140 例,较1991 年前30 年间报告的总数还多,说明本症的发现率明显增加。我们认为这与分子生物学研究进展及对本病的诊疗水平提高有关。从表1 中可见本病国内的发病情况有如下变化:肾上腺肿瘤致性征异常的发生率增高,女性发病率增高,女性男性化数增高。　　CAH 属常染色体隐性遗传性疾病,与多种合成皮质激素的酶缺陷有关。在肾上腺类固醇合成皮质激素过程中,由于这些酶的缺乏,致使中间代谢产物雄性激素在体内积聚,而皮质激素合成不足,反馈性刺激垂体分泌ACTH 增多,使得肾上腺皮质增生。

　　这样的恶性循环使患者体内雄性激素产生过量,临床上表现出明显的性征异常。近年来分子生物学研究发现多数类固醇生成酶为细胞色素P450 的一部分。在CAH 有P450 c21 ( 21 羟化酶) 缺陷、P450c11 (11β羟化酶) 缺陷、P450 c17 (17α羟化酶) 缺陷、3β羟类固醇脱氢酶(3βHSD) 缺陷及P450sec (类脂性酶) 缺陷等类型。P450 c21 缺乏最常见( 占CAH 的90 %) 。因P450 c21 对糖皮质酮和盐皮质酮的21 羟化起中介作用,故在CAH 可分为非失盐型和失盐型。从国内病例统计看,以非失盐型为主,本组6 例均属此型。近年肾上腺皮质肿瘤致性征异常征的报道例数增加,与医学影像学技术及临床医师对本病的认识提高有关。肾上腺皮质肿瘤患者常表现为混合性分泌紊乱综合征,除性征异常症外,常伴发皮质醇症、原醛症的临床征象。除女性男性化、男性性早熟外,亦有罕见的男性女性化报道,迄今国内统计只有24例报告。

　　二、CAH 与肾上腺皮质肿瘤所致性征异常的鉴别

　　(1) 女婴在出生后即有生殖器畸形者, 只有CAH 引起而无肿瘤可能; 患者2 岁后始显男性化者,则多为肿瘤引起。男婴2～4 岁出现性早熟,因肾上腺增生及肿瘤均可使17 KS 升高,但后者升高更明显。本组17 KS 中,CAH 组较肾上腺肿瘤组有显著差异。(2) 地塞米松抑制试验:CAH 一般为阳性,而肿瘤常为阴性,本组资料与之相符。(3) 肾上腺影像学检查B 超简便、安全,而CT、MRI 分辨力较高。CAH 双侧肾上腺均有增大,而肿瘤为单侧肾上腺肿块,瘤体较大且可有钙化灶或液化腔(因出血、坏死) 。(4) 其它检测如肿瘤患者血孕烯醇酮、雄

　　性酮明显高于CAH 者。

　　三、肾上腺皮质腺瘤与皮质癌所致性征异常的鉴别术前明确肾上腺病变的良恶性对确定手术方案及判断预后有重要意义。肾上腺肿瘤的良、恶性主要依靠病理诊断。但从细胞学上难以确定,主要看包膜是否完整及肿瘤周围组织、淋巴管及小血管中有无转移灶而定。据作者的经验从以下几方面有助于在术前对肿瘤性质的判定:好发年龄,癌一般为<10 岁的儿童,腺瘤主要为青春前期及成人;占位病灶直径大于5cm ,重量> 75g 者,癌肿可能性大;直径< 5cm , 重量< 45g , 多半为腺瘤; CT 值增强达20HU 以上且为不规则密度区、有钙化灶或出血坏死区者,癌肿可能性大; 癌肿患者血17 KS 明显升高,而腺瘤患者仅有轻中度增高;出现远处转移灶者癌肿可能性大;伴有库兴综合征的性征异常症皮质癌可能性大。

　　四、治疗及预后

　　本病诊断明确后应尽早治疗。对CAH 者可用皮质醇激素反馈性抑制ACTH 分泌,以减少肾上腺皮质雄激素的过量生成。建议用泼尼松逐量递减疗法,以17 KS 趋于正常为标准。在一定维持量治疗下,观察性征的恢复情况。不当的中途停药或药量不足,均可使症状复发,应尽量避免不必要的肾上腺切除术。本组仅有1 例伴有髓质增生引起的恶性高血压、心功能受损及1 例肾上腺双侧增生且不排除肿瘤者,行手术切除肾上腺。CAH 患者确定生理性别后,应结合患者的社会性别、年龄、外生殖器类型、家属及本人意愿综合考虑今后的性别,切除与所定性别相左的内、外生殖器并作外生殖器成形术。阴蒂切除主张采用保留阴蒂头的阴蒂截短术,阴道成形术则选择在青春期后为妥。肾上腺皮质肿瘤一经确诊应尽早手术,本组有3 例肾上腺皮质腺瘤术后女性性征逐渐恢复,2 例已怀孕生育。证实有其它器官转移癌者,也可考虑切除原发肿瘤,术后使用化疗和放疗。

（实习编辑：吴晓薇）