小儿肾上腺性征异常症42例临床诊断

　　儿童先天性肾上腺皮质增生及某些肾上腺皮质肿瘤,可因分泌过量雄激素而引起女性男性化或男性性早熟,称肾上腺性征异常症。1985 年至2001 年我院共收治42 例,现报告如下。

　　材料与方法

　　一、一般资料

　　本组42 例,其中先天性肾上腺皮质增生(CAH)30 例,年龄5 个月～16 岁,平均7. 3 岁;生理性别均为女性,其中以男性抚养者6 例,同胞姐妹两组4例。肾上腺皮质肿瘤12 例,年龄1～14 岁,平均4. 8岁;皮质腺瘤6 例,男4 例,女2 例;皮质癌6 例, 男2 例,女4 例。

　　二、辅助检查

　　30 例CAH 性染色体均为46XX。15 例尿172KS检测为11. 6～150. 4μmol/ 24h ,高于正常值(24. 3～34. 7μmol/ 24h) 10 例,正常5 例为术前进行皮质激素代替疗法者。14 例血清睾酮均值16. 1 nmol/ L (1.4～26. 2 nmol/ L) 。20 例行腕骨X 线照片,根据出现的腕骨数目判定出骨龄提前2～6 岁;3 例CT 检查显示肾上腺增大2 例,另12 例B 超检查未能确定肾上腺增大。

　　12 例肾上腺皮质肿瘤中, 尿172KS 118. 2 ～885. 7μmol/ 24h ,平均410. 2 μmol/ 24h ,其中皮质癌患者均值高达570. 3 μmol/ 24h ,腺瘤患者为170. 1μmol/ 24h。血清睾酮10. 6～25. 0 nmol/ L ,平均14. 7nmol/ L ,皮质癌患者均值16. 2 nmol/ L ,腺瘤患者为13. 1 nmol/ L。血浆皮质醇检测9 例中昼夜节律消失7 例,皮质癌患者检测值为680. 0～1380. 5 nmol/ L ,平均1093. 2 nmol/ L ,腺瘤患者4 例单纯表现性征异常者检测值正常,2 例升高其中1 例昼夜节律消失。12 例均经B 超或CT 检查发现肾上腺区肿瘤,但多误诊为肾上腺神经母细胞瘤或肾母细胞瘤。

　　三、临床表现

　　30 例CAH 就诊时社会性别为女性23 例,作男性抚养7 例,均以外生殖器畸形就诊,女性多以阴蒂肥大为主诉,男性抚养者3 例误诊为隐睾合并尿道下裂,30 例患儿均有明显阴蒂肥大,除2 例尿道口与阴道口解剖关系正常外,28 例呈现尿生殖窦畸形。12 例肾上腺皮质肿瘤中,6 例皮质腺瘤中表现为单纯男性性早熟2 例,患儿阴茎增粗呈半勃起状态,出现阴毛,声音变粗,但睾丸细小;女性男性化2例,表现为起病后阴蒂肥大,阴毛生长及无月经来潮等;另2 例除前述性征异常体征外,尚合并向心性肥胖、多血质面容、多毛和痤疮等皮质醇增多症体征。6 例皮质癌患者1 例呈单纯女性男性化,5 例性征异常症与皮质醇增多症并存, 其中1 例8 岁男儿表现为腺癌型原醛症(APC) ,呈现高血压(140/ 120 mmHg) ,严重低血钾(1. 5～2. 4 mmol/ L) 及低血钙(2. 1mmol/ L) ,血醛固酮增高(0. 78 nmol/ L ,正常值0. 24±0. 1 nmol/ L) ,空腹血糖升高(11. 0 mmol/ L) ,并交替出现周期性肌肉麻痹、呼吸困难及手足抽搐;1 例9 岁女孩乳腺发育,女性型阴毛生长浓密,雄激素增高但阴蒂无明显肥大。行腕骨骨龄X 线检查的20例CAH , 均见显现之腕骨数目比实际年龄段增多,提示骨龄提前2～6 岁,CAH 患儿身高体重也明显高于正常同龄儿平均值。

　　四、治疗

　　30 例CAH 患者,7 例曾行剖腹探查确定性别,均行外生殖器整形,其中阴蒂缩短术12 例,阴蒂切除术18 例,除2 例尿道口与阴道口解剖关系正常及2 例分期完成手术外,26 例同时行阴道前庭整形,3例行倒V 形皮瓣嵌入术式,23 例行阴唇融合部后切。12 例肾上腺皮质肿瘤中,切除肿瘤10 例,其中2 例皮质癌因复发分别再手术一次及两次, 1 例皮质癌因肿瘤巨大于介入治疗后再手术仍只能部分切除,1 例APC 因肺及纵隔多发转?a href="http://face.39.net/PP/" target="_blank" class=blue>品牌质酢?/P>

　　结　　果

　　本组获得随访25 例,CAH 17 例,肾上腺皮质肿瘤8 例,随访率59. 5 %。随访时间1. 2～13. 0 年,平均5. 6 年。CAH 患者中,遵嘱行规范皮质激素代替疗法者5 例,术后从未服药5 例,曾服药现已停药7例。成形的阴蒂头重新肥大而再次手术1 例,坏死缺失3 例,阴道口狭窄5 例, 并见尿生殖窦后切阴道前庭成形者阴唇多重新融合。8 例肾上腺皮质肿瘤患者中,4 例腺瘤均无瘤存活1～13 年(平均7. 5年) , 4 例皮质癌中2 例分别无瘤存活3 年及4 年,2例出院后死亡。

　　讨　　论

　　一、CAH 与肾上腺皮质肿瘤的诊断及鉴别肾上腺性征异常症包括CAH 及肾上腺皮质肿瘤,CAH 属常染色体隐性遗传病,由于某种合成酶 (以21 羟化酶多见) 的先天缺乏,致皮质激素合成不足,经反馈机制促使垂体ACTH 分泌增加,导致肾上腺皮质增生,使合成皮质激素的前体化合物堆积,雄烯二酮增多并部分转化为睾酮,使女性胚胎的外生殖器男性化,出现阴蒂肥大、阴唇融合, 形成尿生殖窦而呈现女性假两性畸形,男性胚胎则因外生殖器发育主要受胎睾分泌雄激素的影响,故变化不大。本组30 例CAH 出生时都有不同程度的阴蒂肥大及阴唇融合,7 例因男性化严重生后作为男婴抚养,3例被误诊为隐睾合并尿道下裂,行隐睾手术时方确诊。对出生时有阴蒂肥大及阴唇融合的婴儿,均应考虑CAH 的可能性。文献报道CAH 确诊原则为性染色体46XX ,未触及睾丸,24 h 尿172KS、血浆17 羟孕酮增高等,不必剖腹探查内生殖器确定。CAH 应与男性化肾上腺肿瘤鉴别,前者多于胎儿期已有性征发育异常,多数女婴出生时即显示阴蒂肥大、阴唇融合及尿生殖窦畸形等,后者女婴多于1～2 岁后始出现阴蒂肥大但无尿生殖窦畸形,男婴2～4 岁出现阴茎增粗变长、阴毛生长等假性性早熟, 发育明显有别于正常同龄者。CAH 与肾上腺肿瘤二者尿172KS 虽都增高,但后者明显高于前者且不被地塞米松所抑制,本组实验室检查资料与此相符。B 超、CT 或MRI 有肯定的鉴别价值,CT 及MRI 尚具有较好的定性诊断优点。本组有1 例女婴,1 岁时阴蒂进行性增粗但无尿生殖窦畸形,B 超未发现肾上腺占位病变,诊为非典型CAH 于2 岁时行阴蒂切除术,术后行常规糖皮质激素替代治疗期间出现皮质醇增多症,复查B 超及CT 发现肾上腺肿瘤,手术证实为巨大肾上腺皮质癌,术中包膜穿破,术后半年因大网膜及脾门种植性转移先后两次再手术,至今无瘤存活3 年。有作者认为:CT 扫描可检出95 %～99 %肾上腺疾病,只要怀疑肾上腺有分泌雄激素的肿瘤,甚至仅睾酮升高时均有CT 检查指征,应作为首选检查方法。肾上腺肿瘤尤其皮质癌可自主分泌性激素、皮质醇及醛固酮而表现为混合性分泌紊乱综合征,除导致女性男性化、男性性早熟等性征异常外,常同时伴有皮质醇增多症,本组12 例肾上腺皮质肿瘤中共有7 例表现为混合性分泌紊乱综合征。本组1 例皮质腺癌型原醛症患者,肿瘤除分泌糖皮质激素和性激素外,还分泌大量醛固酮,即肾上腺皮质各层均有异常分泌,从而出现相应的生化反应及临床表现。由于本症病例少致诊治经验不足,确诊时常已属晚期。CAH 尚需与卵巢男性细胞瘤鉴别,仔细的盆腔检查及卵巢B 超检查对鉴别诊断是必要的。

　　二、肾上腺性征异常症的治疗及预后1. CAH 的治疗: ①皮质激素代替疗法:在CAH病例中,21 羟化酶缺陷患者约占90 %～95 % ,皮质激素代替疗法为重要治疗措施,目的在于以此抑制ACTH的释放,阻止雄激素过高而延缓骨骺过早融合,使患者最终接近或达到正常身高,并使女性患者于青春期有正常月经与排卵,在男性患儿阻止假性性早熟,获得生育能力。药物种类的选择及剂量调整需根据年龄、尿172KS、孕酮排量、身高速率和骨成熟等指标全面考虑。治疗应尽早开始, 女性患者应维持终生,以弥补皮质激素分泌的不足。术后未能坚持规范服药者,身高生长停顿,女性患者青春期无月经来潮并出现男性化症状。因此,外科医生对CAH患者尽早、适量、终生实施皮质激素替代疗法的重要性应有足够的认识,并有责任向家长和患儿说明内分泌治疗的目的、计划、预期疗效及术后坚持服药的重要性。定期随访对提高规范替代治疗率有重要作用。②外生殖器整形术:以外阴整形再造及保护阴蒂功能为目的的保留神经血管蒂的阴茎体切除女性化手术,被认为是“金标准”术式,阴蒂头的双蒂设计使其获得良好血供,避免成形阴蒂坏死,会阴与阴道后壁Y形切口的皮瓣嵌合重建阴道前庭,可避免手术后阴唇融合部重新融合,手术可于2 岁后尽早实施,对外生殖器严重男性化患儿,阴道成形需延迟至青春期后。

　　2. 肾上腺皮质肿瘤的治疗及预后:文献报道幼儿男性化肾上腺皮质肿瘤多为癌,并常伴皮质醇增多症,本组7 例伴皮质醇增多症者5 例为腺癌。本组资料显示,腺癌患儿的24 h 尿172KS、血睾酮及血皮质醇均明显高于腺瘤者,提示其检测有助于鉴别肿瘤的良恶性。皮质肿瘤所致性征异常症的治疗首选肿瘤摘除术,术后异常性征可消失或改善。良性腺瘤有完整包膜,手术难度较小,预后较好;皮质癌瘤体大,包膜不完整者术中易破裂,手术危险性大,易复发,因病程进展快,就诊时多已无根治可能,甚至丧失手术时机,预后较差。

（实习编辑：吴晓薇）