肾皮质脓肿22 例报告

　　本文报告1989～1999 年两院收治的22 例肾皮质脓肿,现小结如下。

　　临床资料

　　本组22 例,年龄18～65 岁,平均4215 岁,合并急性局灶性细菌性肾炎6 例,肾周脓肿7 例,肾结石6 例,肾盂积脓及尿路感染5 例,糖尿病1 例,胆结石2 例。有细菌学检查的11 例中,为金黄色葡萄球菌感染4 例,大肠杆菌感染5 例,无菌生长2 例。起病至确诊时间为7～90 天,平均47 天。本组18 例进行了B 超检查,其中肾影增大12 例,灶性低回声区15 例,液性暗区16 例,肾周液平和不规则回声区9 例。11 例进行了CT 检查,发现不规则低密度区8例,肾周筋膜增厚6 例,肾周液体4 例。进行IVP检查的8 例中4 例有肾盏受压和推移表现。

　　结果

　　本组4 例经单纯抗生素治愈,4 例辅以B 超引导下经皮穿刺抽吸治愈,2 例经皮穿刺后置引流管治愈,5 例切开引流治愈,5 例行肾切除(其中3 例为肾结石伴肾盂积脓,1 例有多发性皮质脓肿形成,1例为严重肾皮质脓肿合并肾周脓肿) 。2 例死于感染性休克和肾功能衰竭。

　　讨论

　　一、发病情况:肾皮质脓肿(RCA) 由Israel 1891年首次报道,至今已有100 多年。此病男多于女,好发于30～40 岁,致病细菌常为金葡菌和大肠杆菌。皮肤疖肿、指头炎、牙病可引起金葡菌的血行感染。呼吸道和深部脓肿也可通过血液而形成RCA。大肠杆菌则常由肾盂直接漫延至肾实质。本组有细菌学检查的11 例中,金葡菌4 例,大肠杆菌和G- 杆菌5 例。诱发因素有尿路结石、感染、尿液逆流、免疫抑制剂的使用、糖尿病及内支架带管患者。大多肾皮质脓肿病人仅有脓毒血症的症状(发热、乏力、腰痛) ,且病程无特异性,容易误诊。RCA 可为单个或多个,右侧多见,有时脓肿可穿通肾包膜而形成肾周围脓肿,有时会破裂形成巨大后腹膜血肿。

　　二、诊断与鉴别诊断: RCA 很少可从症状与体征来作出诊断,一般是通过临床表现怀疑此病,经IVP 显示有一占位性肿块,使肾脏外形变异或肾盂肾盏移位。B 超对直径在2～3cm 以下脓肿常漏诊,但对液体的诊断甚为准确,尤其是作为抽吸和经皮穿刺手术的指引时更为重要,但B 超不能确定肾筋膜的增厚和肾周的微小变化。肾动脉造影有损伤性,故不常为患者所接受,而CT 则对于了解疾病的深度和内部细节更为精确,它同时可用于治疗过程中的随访。RCA 的CT 表现是肾影增大,不规则的低密度区,边缘较为清楚的圆形区域和肾周筋膜增厚。而不规则低密度区域常是急性局灶性细菌性肾炎(LABN) 的表现,常为肾实质感染尚未出现液化的一个炎症过程,本组有6 例合并LABN 的CT 表现,使其在肾皮质脓肿的形成早期得以及时抗菌治疗。在超声时表现为几乎无回声的透光良好的团块,成熟的肾皮质脓肿则成为境界清楚的低密度区带有不同程度增厚的高密度边缘。LABN 的CT 表现与肾肿瘤的鉴别有一定困难,但可通过抗炎以后的CT 随访进行鉴别诊断。本组1 例经抗生素治疗1 个月后CT 随访明确为LABN 伴小脓肿形成。局限性肾皮质脓肿脓液吸收纤维化后可表现为境界较清的低密度区,病人此时也会无症状,B 超和CT 的影像甚难与肿瘤鉴别,影像学上有“炎性假瘤”之说。本组1 例直至手术检查方证实为肾上极炎性包块。动脉造影可以区别肾癌和RCA 的血管, 可一旦RCA 进入亚急性期或慢性期,则不易与肾癌内坏死组织区别,综合所有影像学检查可达到90 %的诊断率,同时也可作为治疗反应的监护。RCA 的最后确诊需通过穿刺吸引或手术引流。

　　三、治疗和预后:RCA 的治疗主要是外科引流,我们体会对于一个单纯的单房性RCA 直径小于3cm 可用针刺加导管引流加全身性抗生素治疗。微小的RCA 及LABN 表现为主的用单纯抗生素治疗效果好,但对于重症多房性RCA 应外科引流或肾切除。重症肾皮质脓肿伴肾周围脓肿、全身衰竭的病人仍有一定的病死率。

（实习编辑：吴晓薇）