2007年肝肾综合征的进展

　　肝硬化合并肝肾综合征的诊断标准有所修改，肝移植仍是其明确的治疗方法。

　　肝肾综合征(HRS)是终末期肝病特别是晚期肝硬化的常见及严重并发症，以动脉血液循环充盈不足造成肾血流量以及肾小球滤过率减少为特征性病理生理改变。2007年，国际腹水研究俱乐部对肝硬化合并HRS的诊断标准进行了修改，新的标准为:① 肝硬化合并腹水;② 血清肌酐水平超过133 ?滋mol/l(1.5 mg/dl);③ 在应用利尿剂及白蛋白扩容治疗2天后，血清肌酐水平无改善(降低到133 mol/l以下，白蛋白的推荐剂量为每天1 g/kg，最大可达每天100g);④ 无休克;⑤ 近期无肾毒性药物使用史;⑥ 无间质性肾疾病如蛋白尿>500 mg/d、血尿>50个红细胞/高倍镜视野或(和)肾脏超声异常。

　　肝移植仍是HRS的明确治疗方法。但是，相对于无HRS的患者，HRS患者的肝移植后死亡率升高。在移植前给予药物治疗能够降低HRS特别是1型患者移植后的死亡率。但药物治疗后血清肌酐水平以及MELD评分下降并不能等同于肝移植的效果，因为HRS痊愈后的预后仍然很差。

　　1型HRS的药物治疗主要是血管收缩剂与白蛋白。特利加压素是目前研究最多的血管收缩药物，以每4~6小时0.5~1 mg的剂量开始，最大剂量可达每天12 mg。如果无早期反应(2天后血清肌酐水平降低25%)，剂量每2天加倍1次到每天12 mg。如果使用最大剂量7天后血清肌酐水平不能降低50%或前3天无改变，治疗应该终止。如果应答良好，应该维持到HRS恢复或维持最大剂量达14天。临床研究证实，在40%的HRS患者应用特利加压素联合白蛋白能改善肾功能并及延长生存时间。

　　其他可选的缩血管药物包括甲氧胺福林和去甲肾上腺素，但研究病例数不多。对于药物治疗无效的患者，可选择经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，但TIPS的适应证有限。在药物应答不佳的患者中可应用血液透析治疗，体外白蛋白透析治疗的效果还需进一步研究。

　　对于2型HRS患者，特利加压素联合白蛋白治疗有效，TIPS能改善2型患者肾功能，减少腹水，但不能提高生存率。研究提示，在失代偿性肝硬化患者中应用白蛋白及抗生素能够预防HRS的发生，其他预防措施的作用为减少细菌移位以及细菌毒素的产生。

（实习编辑：吴晓薇）