微小病变肾病合并系膜区 IgA 沉积的临床和病理分析

　　微小病变肾病(MCD)临床上一般表现为肾病综合征(NS)，以对激素治疗反应敏感、但易复发和对激素依赖为特征。IgA肾病(IgAN)临床上以血尿、蛋白尿为主要表现，少数患者可出现肾病综合征。而部分患者兼有两种疾病的主要特征。有作者认为，MCD为IgAN的一种，而多数人认为MCN与IgAN为两种疾病同时存在。由于以往的报道均以个案为主，无法就此类问题深入探讨，为此我们回顾性分析我院2001年5月至2006年5月诊断的21例MCD和IgAN的临床资料，以深入探讨此类疾病的性质和IgA系膜区沉积的意义，报告如下。

　　对象与方法

　　一、一般资料

　　本组21例，男12例，女9例;年龄21～56岁，平均(38.2±14.7)岁;均符合以下特点：①临床表现为对激素反应敏感但易复发和(或)依赖的NS;②光镜下肾小球病变轻微;③免疫病理提示系膜区有弥漫的IgA颗粒样沉积(+)以上，同时电镜下电子致密物(ED)系膜区沉积。我们将此类患者暂定义为微小病变合并系膜区IgA沉积(MCD-IgA)。

　　二、方法

　　1.临床资料的收集：由病历记录中获得，收集患者年龄、性别、病程、血压、血尿(尿中红细胞﹥5个/高倍视野)、24h尿蛋白定量、血肌酐及对激素治疗的反应等临床资料。

　　2.检查方法：肾活检标本分别进行常规光镜、免疫荧光及电镜检查，光镜标本采用2μm切片，行HE、PAS、Masson及PASM染色。免疫荧光检查用5μm冰冻切片行直接法染色，分别观察IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q，Fi在肾脏沉积的部位、形态特点和荧光染色强度。电镜观察ED在系膜区、内皮下、基底膜内和上皮下沉积的情况。IgA肾病分级标准采用Lee氏病理分级标准。

　　三、统计学方法

　　应用SPSS11.0统计软件，定性资料采用X2检验，定量资料采用ANOVA检验。

　　一、肾活检情况结果

　　我院同期共有3007例患者接受肾活检，其中MCD-IgA21例(0.69%)。剔除MCD-IgA者，确诊为MCD201例(6.68%);确诊为IgAN1002例(33.32%)，IgAN中临床表现为肾病综合征(IgAN-NS)者61例，占IgAN的6.09%。

　　二、MCD、MCD-IgA和IgAN-NS的临床和病理特点

　　对比分析MCD与MCD-IgA和IgAN-NS的临床资料，结果发现MCD患者的血尿发生率为0.99%到(+++)以上者，且多数为IgA单纯的沉积，电镜下讨论ED在系膜区的沉积小且浅淡。而与此不同的是血尿组，免疫荧光的强度为(+)～(++++)，常伴有C3和(2/201)，而MCD-IgA组患者血尿的发生率为42.9%(9/21)。除血尿以外，其他指标如血压、肾功能、低蛋白血症和对糖皮质激素的反应等，MCD-IgA均类似于MCD(P﹥0.05)。相反，同IgAN-NS患者相比，血浆白蛋白[(21.2±5.6)g/L、(27.2±2.8)g/L]、血肌酐[(81.5±16.2)μmol/L、(105.2±25.9)μmol/L]、24h尿蛋白定量[(8.9±3.7)g/24h、(5.8±1.6)g/24h]等临床指标均有显著性差异(P﹤0.05)。除临床特征，病理上光镜下MCD-IgAN同IgAN-NS的差异也非常显著，MCD-IgAN光镜下多表现为肾小球基本正常，电镜下多数可见弥漫性足突融合(18/21)。而IgAN-NS组，光镜表现均为重度系膜增殖性肾小球肾炎，同时合并肾小球局灶节段硬化，而电镜下足突融合却既有弥漫性融合，也有节段性融合。根据Lee分级，表现为III级12例，IV级41例，V级8例。

　　三、有血尿组和无血尿组MCD-IgA的临床和病理特点

　　血尿的发生是MCD-IgA区别MCD组唯一的特征，为此我们进一步将MCD-IgA组依据有无血尿分为无血尿组(12/21)和有血尿组(9/21)，而后进一步对两组临床和病理的特点进行比较，发现两组在临床上除血尿以外的其他特征非常相似，血白蛋白、24h尿蛋白及血肌酐水平等各项指标的比较均无显著性差异。然而在肾组织病理的细致比较中，仍可以发现一定的差异。免疫荧光检查的结果比较，无血尿组更多表现为IgA沉积(+)，以IgA的孤立沉积为主，而有血尿组IgA沉积常伴有C3、IgG、IgM的沉积。电镜检查显示两组均有广泛的足突融合，但血尿组部分病例可见基底膜节段性变薄。

　　四、MCD-IgA合并血尿患者发生血尿和肾病综合征的时间关系

　　21例MCD-IgA患者均因水肿、大量蛋白尿而行肾活检。合并血尿者9例，其中3例既往曾有大量蛋白尿、肾病综合征反复发作，而以往的发作均表现为单纯蛋白尿，血尿阴性，此次复发NS同时合并血尿；2例患者既往同样表现为大量蛋白尿、肾病综合征反复发作，但具体的尿检情况不明；2例患者在发生大量蛋白尿之前曾有上呼吸道感染后出现肉眼血尿的病史，之后一直有镜下血尿，直至因发生肾病综合征而行肾活检;其余2例均为肾活检前首次发作大量蛋白尿同时合并镜下血尿。

　　讨论

　　MCD临床上表现为激素治疗敏感的肾病综合征，易对激素依赖和停药后复发。光镜下肾小球基本正常，免疫荧光检查一般无免疫沉积物，个别情况下也可见系膜区有IgM沉积，一般很轻微。电镜下可见弥漫性上皮足突融合，有时也可见到局灶的系膜区有ED。我们在临床中发现这样一组患者，其临床特征同MCD非常相似，肾活检前常被拟诊为MCD可能性大，然而肾活检后却发现，患者肾脏病理上具有IgA肾病典型的免疫病理特征，即在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，同时电镜下有ED在系膜区沉积。近年来，相似临床和病理特征的病例描述已有多例报道，一般均为个案报道，尤其以亚洲国家的报道多见，但对于此类病变的性质却看法迥异。部分作者认为鉴于IgA肾病临床的多样性，此类患者应属于IgA肾病。较多的作者则认为这种情况是两种疾病在同一患者身上同时合并存在，其支持点主要在于报道的病例中，部分病例血尿的发生在肾病综合征之前或之后数年，作者认为患者是先患有MCD后患IgA肾病，或先患IgA肾病后患有MCD。但是也有作者认为此类患者是MCD的一个亚型，强调其临床经过同MCD非常相似，而IgA的系膜区沉积对临床上表现的病理生理过程并未发生实际作用。为进一步阐明此类病变的性质，我们收集了近年来发现的具有此类特征的病例共21例，如果将其分别归入MCD或IgAN，分别占同期MCD的9.4%和IgA肾病的2.1%，说明临床上此类病例并非罕见。将其临床和病理的特征与MCD和合并肾病综合征的IgA肾病相比较发现，此类患者无论是临床上还是病理上同MCD非常接近，而与同样表现为肾病综合征的IgA肾病差别显著，因此临床诊治显然更应依据MCD的诊治原则。

　　我们发现，有无血尿是进一步研究此类疾病性质的切入点，因为临床上有无血尿是MCD同MCD-IgA的几乎唯一区别点。我们将MCD-IgA的病例依据有无血尿又分为两组，对两组间的临床和病理特征进行仔细比较，发现无血尿组在病理上同MCD更为相似，尽管免疫荧光提示弥漫的IgA系膜区颗粒样沉积，电镜下也有相应的ED在系膜区沉积，但IgA的荧光强度多数为(+)，少数达到(++)，没有达IgG、IgM的沉积。部分病例电镜下系膜区ED的沉积呈大的团块样，可见基底膜节段变薄。关于两组患者电镜下足突融合的情况，未观察到明显差异，均以足突广泛的融合为主。根据两组在病理上的细微差异，我们推测有血尿组应该是MCD合并轻度的系膜增生性IgA肾病，两者可先后发生，也不除外同时发生。由于MCD的发生机制主要是某些诱因导致的T细胞功能异常，而在IgA肾病的发病机制中也不排除T细胞功能异常的作用。有文献报道IgA肾病可有T辅助细胞(CD4)增加和T抑制细胞(CD8)减少，因此两者同时发生的可能性是存在的[5]。无血尿组的性质符合某些学者提出的IgA虽在系膜区沉积，但并未产生实质性病理生理性作用，此类患者的病变性质应属于MCD。IgA在系膜区未发生实际病理生理作用的沉积现象近年来逐渐被人们所认识，由于不可能对正常人行肾活检，因此这种现象的实际发生率无法估计，但在移植供肾的零点穿刺病理中可发现16.1%的供肾存在IgA在系膜区的沉积。

（实习编辑：吴晓薇）