糖尿病肾病 如何监测与治疗？

　　糖尿病是一种全身性代谢紊乱的疾病，一个人如果得了糖尿病，身体机能往往不是单一的出现血糖增高问题，而是身体内各个器官都将会受到损害。其中，最明显的一个特征就是通过微血管的病变影响器官正常功能的运转。

　　中山大学附属第二医院肾内科的赖源德教授说：“由于人体肾脏是由非常丰富的微小血管(毛细血管)组成，如果碰上糖尿病导致的微血管病变，自然而然地，糖尿病患者的肾脏成为糖尿病并发症首当其冲的受害者。”

　　因此，糖尿病患者在注意血糖变化的同时，必须有这么一个概念：肾脏是负责排泄血液中的废物与水分的重要器官，而糖尿病患者的糖代谢紊乱及其产生的一系列代谢产物，久而久之将导致微血管病变，最终累及肾脏并发生糖尿病肾病。

　　指标：糖尿病患者不可忽视的“一点两段”

　　既然肾脏是糖尿病患者最容易“沦陷”的阵地，那应该如何进行有效地防守呢?糖尿病病情控制在哪些范围有利于保障肾脏的安全？赖源德教授提出：糖尿病患者不可忽视“一点两段”——

　　一“点”：控制血糖

　　正常的血糖值分为空腹血糖值和餐后两小时血糖值。以空腹血糖值为例，正常的情况应该介于3.9—6.0mmol/L之间，如果空腹血糖值高于7.0mmol/L，或葡萄糖耐量试验中餐后两小时血糖高于11.1mmol/L，则作为诊断糖尿病的依据。

　　对于已经确诊糖尿病的患者，血糖情况保持在6.0—7.0mmol/L之间即可，不宜为了“降糖”而“降糖”，一次性的、大幅度的“降糖”容易导致患者出现“低血糖”表现，严重者甚至危害生命安全。

　　赖德源教授表示：日常生活中坚持对血糖的监测有着重要的意义，对于家中有血糖仪的糖尿病患者应该保持每天监测血糖4次，并做好详细的血糖情况记录，在复诊时出具给专科医生进行病情参考与评估。当然，这个记录的前提必须是正确掌握自我测量血糖的方法。

　　两“段”——糖化血红蛋白和尿微量白蛋白

　　如果说空腹血糖和餐后血糖是反映某一具体时间的血糖水平，那么糖化血红蛋白则是反映监测近期3个月的血糖控制的情况。因此，糖化血红蛋白被誉为糖尿病监测的“金标准”。

　　ADA(美国糖尿病学会)建议糖化血红蛋白控制在小于7%，IDF(国际糖尿病联盟)建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5%以下。

　　赖德源教授提醒：糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白具有非常重要的意义，最好能保证每3个月监测一次。其有助于帮助患者改善血糖控制水平，促进患者的血糖达标，从而减少并发症的发生。

　　由于肾脏是糖尿病并发症首当其冲的受害者，因此，即使没有出现肾脏病变临床表现特征的患者，也应该通过一些方式进行肾脏情况的监控。通常情况下，可以通过尿微量白蛋白的指标来监测肾病的发生。

　　赖德源教授提醒：当尿中微量白蛋白超过20μg/min时，糖尿病患者应该开始警惕肾脏是否出现病变，建议这种情况的患者每3个月监测一次。因为尿微量白蛋白的检测是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标之一。

　　分期：“可逆转期”并非仅指糖肾1、2期

　　根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演进及临床表现，糖尿病肾损害可以划分成5个时期——1期：肾小球高滤过期;2期：无临床表现肾损害期;3期：早期糖尿病肾病期;4期：临床糖尿病肾病期;5期：肾衰竭期。

　　有报道显示，大部分的糖尿病肾脏病患者是出现临床蛋白尿之后才确诊的，因此往往错过了干预治疗的最佳时期，使得肾脏的损伤恶化为不可逆转的状态。

　　对此，赖德源教授表示惋惜：“是的，在门诊过程中我们接触到的大部分患者都是属于这种情况，已经不是糖尿病肾脏病的1、2期了，这说明在我们的糖尿病患者群体中，还是不够重视肾脏的健康，可能只是盯着‘血糖’的高低，而忽视了肾脏的病变。”

　　是不是糖尿病肾脏病的1、2期属于“可逆转”的时期呢?赖德源教授说：“并不是单纯依靠分期的方式来判断肾脏的病变是否‘可逆转’，更多是根据患者个体的相关指标来看，如刚才所言的血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白等相关检测的数据来评估。当然，对于糖尿病肾脏病1、2期的患者来说，如果及时发现肾脏出现问题，这时可供选择的治疗方式比较多，干预治疗的效果也比较好。”

　　值得注意的是，在糖尿病患者确诊为糖尿病肾脏病后，对相关指标的监控仍然是十分必要的。如以上列举的‘血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白’等3个指标，因为患者病情到达这个阶段后，往往更容易出现其他的并发症，如尿检发现蛋白尿，血浆里的白蛋白下降，身体出现水肿，免疫力低下容易感冒等。而及时发现并积极治疗这些并发症，从根本上对糖尿病肾脏病的治疗有非常大的作用。

　　透析：原则不伤肾反为“保命符”

　　对于糖尿病肾脏病的治疗，赖德源教授说：“在治疗过程中必须注意三个方面：其一是控制血糖;其二是监测是否存在并发症，并及时控制并发症;其三是针对肾脏损伤的情况，需要有效控制蛋白尿。常用的治疗药物有抗血小板和抗凝药、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂、饮食治疗等。”

　　如果没有严格地控制糖尿病，糖尿病肾脏病患者将不可避免地走向肾功能衰竭的地步。而在门诊过程中，大部分的糖尿病肾脏病患者大约经历5—10年的时间，将从糖尿病肾脏病恶化成为肾功能衰竭。

　　“肾炎走向尿毒症的结果是需要‘透析’，同样，糖尿病肾脏病走向肾衰竭期的结果也是需要‘透析’。”赖德源教授表示：“虽然有的患者认为‘透析’会伤害本已受损的肾脏，但是，当糖尿病肾脏病发展到肾衰竭的终末期，也就是尿毒症的时候，这(透析)已不是一个可选择的问题，而是‘非透不可’的状态，因为它就是患者的‘保命符’。”

　　赖德源教授指出：虽然说糖尿病肾脏病患者的肾功能已经受损，但是原则上‘透析’是不会增加肾脏负担的。但是，并不是说所有的糖尿病肾脏病患者在病情的各个阶段都需要进行‘透析’，这不仅增加了患者治疗的负担，也属于治疗的无用功。只有当糖尿病肾脏病发展到尿毒症，或由于发生某些并发症导致病情恶化不得不动用‘透析’时，才在药物治疗中加上‘透析’进行辅助。

　　温馨提示

　　糖尿病肾脏病的发生率与血糖控制水平密切相关，良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展。因此，今年第五届“世界肾脏日”的主题设为“控制糖尿病，保护肾脏健康”是非常具有现实意义的。

　　因此，呼吁广大的糖尿病患者必须严格的监控血糖，避免糖尿病肾病的发生，如果发现相关指标出现异常，应该及早咨询专业的医生进行诊断评估，以便做到“早发现、早诊断、早治疗”。

（实习编辑：杜念念）