老年急性感染后肾炎的诊断

　　急性感染后肾小球肾炎又称急性肾炎综合征，是由很多病因引起的一组疾病群。其共同临床表现为，急性起病，几乎均有血尿，蛋白尿，水肿和高血压，可伴有少尿及氮质血症，常见的病原为细菌(葡萄球菌、肺炎球菌)病毒，原虫、螺旋体(梅毒)，以及支原体，真菌等，老年人最常见的是链球菌感染的急性肾小球肾炎，皮肤感染较年轻人多见。

　　本病的临床表现由亚临床一轻型至急性肾衰，严重程度波动很大。

　　(1)血尿：常为起病的第1个症状，几乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿现率约40%，尿色呈均匀的棕色混浊或洗肉水样，但无血凝块，酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿呈酱油样棕褐色，数天至1～2周即消失，严重血尿患者排尿时尿道有不适感及尿频，镜下血尿约在半年内消失，也有持续1～3年方消失。

　　(2)蛋白尿：几乎全部患者尿蛋白阳性(常规定性方法)，蛋白尿一般不重，为0.5～3.5g/d，常为非选择性蛋白尿，仅约不到20%的病人尿蛋白在3.5g/d以上，此时尿FDP常增高，部分病人就诊时尿蛋白已阴转呈极微量，因而无尿蛋白阳性的记录。

　　(3)水肿：亦常为起病早期症状，出现率70%～90%，此为肾小球滤过率显著降低之故，呈疾病主要表现者占60%以上，轻者为早起眼睑水肿，呈所谓“肾炎面容”(nephritic faces)，严重时可延及全身，指压可凹性不明显，体重可较病前增加5kg以上，出现胸腹腔积液，大部分病人于2～4周内自行利尿，消肿，如水肿或有肾病综合征持续发展，常提示预后不佳。

　　水肿主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管特别是远曲小管吸收能力上升，球管功能失衡所致，全身毛细血管病变引起毛细血管通透性增加，低蛋白血症及心力衰竭等因素均可加重水肿，目前由于注意对病人限盐，利尿，故水肿程度一般较轻。

　　(4)高血压：见于80%左右病例，老年人更多见，多为中等度的血压增高，偶可见严重的高血压，舒张压上升者占80%以上，但少于50%病人超过16kPa(120mmHg)，常不伴高血压眼底改变。

　　高血压的原因也主要与水钠潴留，血容量扩张有关，血浆肾素水平一般不升高，醛固酮分泌率正常或下降，所以高血压与水肿的程度常平行一致，并且随着利尿而恢复正常，如血压持续升高2周以上无下降趋势者，表明肾脏病变较严重，而且持续性高血压亦加重肾功能损害，应予及早治疗。

　　(5)少尿：大部分病人起病时尿量少于500ml/d，可由少尿引起氮质血症，2周后尿量渐增，肾功能恢复，只有少数病人(不足5%)由少尿发展成为无尿，表明肾实质病变严重。

　　(6)肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，较严重者(血肌酐>352µmol/L(4.0mg/dl)，尿素氮>21.4mmol/L(60mg/dl)应警惕出现急性肾衰，经利尿数天之后，氮质血症即可恢复正常，少数老年患者虽经利尿后肾功能仍不能恢复，预后不佳。

　　肾小球滤过功能一过性受损，而肾血流量正常，所以肾脏滤过分数相应下降，这是急性肾炎的典型改变，肾小管功能的受累较轻，肾小管最大重吸收葡萄糖(TmG)和肾小管对PAH最大排泌量(Tm PAH)轻度下降或正常，尿钠及尿钙下降，钠排泄分数小于1%，肾衰指数小于1，尿浓缩功能多正常。

　　(7)全身表现：患者常有疲乏，厌食，恶心，呕吐(与氮质血症不完全成比例)，嗜睡，头晕，视力模糊(与高血压程度及脑缺血，脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大，撑胀肾被膜，牵扯感觉神经末梢所致)。

（实习编辑：陈莹）