慢性肾脏病病例

　　患者，中年女性，45岁，教师。

　　主诉 全身乏力，腰痛，双下肢水肿2年余，加重并出现行走困难1个月余。

　　现病史2007年1月，患者感冒时出现全身乏力、腰痛、双下肢水肿，伴咳嗽，自服中药，未见症状好转，后未予治疗。1个多月前无明显诱因走路困难，双下肢水肿明显加重，有沉重感。生化检查示尿素12.56 mmol/L，肌酐385 u mol/L;血常规示红细胞计数2.39×1012/L，血红蛋白70 g/L。诊断为“急性肾功能损害”，治疗后无明显好转，查生化示肌酐485.8 mmol/L，遂入院进一步诊治。患病以来精神、睡眠欠佳，食欲较差。

　　既往史　高血压病史4年，药物治疗血压控制尚可。半年前行“胆囊切除术”，否认过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。

　　临床诊断　①慢性肾功能衰竭(CRF)，肾功能失代偿期：②肾性贫血;③高血压。

　　营养状况评价

　　患者身高1.55 m，体重55 kg。此次发病近1个月来每日摄入主食100～150 g，肉类约50 g，蔬菜水果类300～400 g，未摄入牛奶、鸡蛋及其制品。入院生化检查示白蛋白3l.5 g/L，尿素22.25 umol/L，肌酐545.8mmol/L，胆固醇2.49 mmol/L。采用主观综合性营养评估(sGA)对其进行营养评价，结果为轻度营养不良。

　　营养治疗原则

　　低蛋白饮食(LPD) 低蛋白饮食可以减少尿中蛋白量，减轻肾脏的蛋白质、氨基酸代谢负担，延缓肾功能衰竭，推迟透析时间。

　　对于蛋白质的摄入量并没有统一标准，但目前采用较多的方法为根据肾小球率过滤来给予相应的蛋白量：①肾功能不全代偿期：可采用正常人饮食的蛋白质推荐量，1 g/(kg·日);②肾功能不全失代偿期及肾衰竭期：低蛋白饮食(LPD)，蛋白质0.5～0.6g/(kg·日);③尿毒症期;极低蛋白饮食(VLPD)，蛋白质0.3～0.4g/(kg·日)。

　　在限制蛋白质的情况下，保证优质蛋白质>50%，主要为动物蛋白，其含必需氨基酸比例高，人体对其吸收利用率高于植物蛋白。

　　供给充足能量　给予充足的能量是低蛋白饮食治疗成功的重要条件。机体会通过增加碳水化合物、脂肪的分解，降低蛋白质的降解来适应低蛋白饮食，如果热量不足，体内脂肪、糖原、蛋白质动员消耗，将会导致营养不良，血浆白蛋白水平、尿蛋白、尿素氮都不能改善。CRF患者的热量计算考虑其性别、年龄、体重指数(BIM)、疾病应激程度、活动水平。一般25～40 kcal/(kg·日)，超重而活动量少的人能量较低，偏瘦而消耗量大的能量较高，利于维持正氮平衡。

　　电解质 由于肾脏的调节、重吸收、分泌代谢功能受损，CRF患者体内的水电解质代谢紊乱，主要表现在钠、钾、钙、磷上。为减轻水肿和高血压症状，CRF患者鼓励采用低盐饮食，无水肿和高血压患者可4～6 g/日，有水肿和高血压患者要限制食盐摄入，2～3 g/日。

　　必需氨基酸及a-酮酸的应用 a-酮酸不含氮，当a-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用了代谢产生的氮合成氨基酸，既节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐，还可补充血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。临床上通过酮酸的转化补充必需氨基酸，改善蛋白质代谢，结合足够热量纠正营养不良，来改善尿毒症症状，保护残余肾功能。

　　足量维生素和微量元素　维生素、矿物质的主要来源仍然是通过摄食。蔬菜水果中含有丰富的维生素、植物纤维、果胶、微量元素等，每天应保证至少400～500 g的摄入量。如果食物来源不足，可给予维生素、矿物质制剂补充。

　　根据营养治疗原则制定饮食方案

　　仔细询问病人近期进食情况，得出其主要饮食问题如下：①食欲较低，总能量摄入不足;②蛋白质的来源以粮谷类为主，优质蛋白过少;⑧缺乏肾脏疾病相关的饮食知识，食物选择不合理。

　　结合患者身高、体重、活动量、疾病情况，为其制定高热量优质低蛋白食谱，给予饮食指导，配合临床α-酮酸治疗。

　　确定营养物质摄入量根据病人病情，确定蛋白质0.6g/(kg·日)，全天总蛋白质约0.6×55=33g，其中优质蛋白质>50%。热量为30kcal/(kg·日)，全天总能量约30×55=1650kcal，其中蛋白质供能≤10%，脂肪供能25%～30%，碳水化合物供能60%～65%。用麦淀粉替换主食，鼓励患者尝试奶制品，1个鸡蛋/日，蔬菜水果类食物摄入量400～500g/日以保证足量的维生素和膳食纤维摄入，食盐3～4g/日。

　　食物的种类及数量根据以上原则确定其食物的主要种类及数量：主食200～250g，肉类100g，蛋类50g，奶制品200g，蔬菜水果类500g，烹调油30～40g，食盐3～4g。

　　全天能量供给约1650kcal，蛋白质供能占8%，碳水化合物供能占62%，脂肪供能占30%。

　　膳食指导讲解营养调理对慢性肾功能不全的治疗和进展影响，主要饮食原则，食物选择，烹调方法，常见食物的主要营养成分;并鼓励患者进食，改善饮食习惯，嘱病人严格按照食谱进食，定期复诊。列出常见食物的蛋白质含量，见表3。

　　营养治疗结果

　　患者及家属了解到营养对慢性。肾功不全的益处，愿意接受饮食治疗，依从性较好，饮食知识增加，能够较合理地选择食物，基本按照食谱原则安排日常膳食，食盐量下降至约3g/日，食量增加，目前体重为56kg，病情基本稳定。

　　疾病与营养治疗分析

　　慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征，是多种肾病的发展结果，机体物质代谢和水电解质紊乱，病程长，治愈困难，后期死亡率高。

　　除了正确的临床治疗外，合理饮食配合也可帮助延缓病情发展，提高生活质量，延长寿命。

　　现国内外专家都主张采用低蛋白饮食治疗，且有多项研究表明该法可明显延长患者寿命，推迟透析时间，是有效的延缓病情发展的措施之一。但是由于病人营养知识水平有限，饮食有误区，饮食治疗中所采用的方法和病人以往的饮食习惯有所改变造成不适应，病人难以坚持，食欲下降，摄入量少等原因，造成营养不良。进行饮食治疗时，应先了解原因，有的放矢，以提高治疗效果。

（责任编辑：来慧丽）