中医辨证治愈瑞尔氏黑变病1例

　　瑞尔氏黑变病(Riehl)，是一种色素障碍性皮肤病， 1917年由Riehl首先报告。本病可发生于任何年龄，但以中年女性较多见，临床表现为面、颈、上胸、前臂等暴露处有明显的斑状或网状色素沉着，颜色呈淡褐色、紫褐色或黑褐色，境界不清，对称分布，愈近面中央色素沉着愈少，可有毛囊性角化过度和糠秕状鳞屑存在及全身症状。导师艾儒棣教授是全国著名的中医皮肤科专家，笔者有幸随师学习，目睹导师辨证治愈Riehl黑变病1例，现报道如下。

　　1　病例介绍

　　叶某，女， 24岁， 2004年2月20日因“颈、胸部皮肤色素沉着2年”就诊。2年前患者无明显诱因颈部两侧出现网状淡褐色斑，内分泌及性激素检查均正常，在某医科大学附院皮肤科诊为“瑞尔氏黑变病”。经西药治疗无效，后又经多处医治无效，颜色逐渐加深，面积逐渐扩大，上胸部亦出现黑褐色斑，经人介绍，求治于导师艾儒棣教授。就诊时见患者颈部、上胸部有黑褐色斑，呈网状，边界不清，伴月经量少、经期短、易疲倦，二便正常，舌淡红苔薄黄，脉弦细。诊断为瑞尔氏黑变病。中医辨证为气血不足，肝肾亏虚。用生脉散、圣愈汤合二至丸加减，处方:太子参30g、麦冬15g、五味子10g、泡参30g、生黄芪30g、制首乌30g、白芍20g、当归15g、川芎10g、女贞子30g、旱莲草15g、菟丝子15g、泽泻15g、苡仁30g、刺蒺藜30g、甘草6g。6剂。二诊:精神有好转，腹胀气，舌淡红苔薄脉弦，守方加淫羊藿20g、丹参12g、陈皮10g， 6剂。后症状平稳，守方连服1月。三诊:畏风怕冷，便秘，舌胖淡红边有齿印，脉细弱。守方加制附片15g (先熬)、土鳖虫15g、肉苁蓉15g、草决明40g， 10剂。

　　后症状平稳，守方连服1月。四诊:色素稍有减轻，月经量正常，大便已通，守方加制附片20g (先熬)、土鳖虫20g、水蛭6g、韭子30g， 10剂。后症状平稳，守方连服2月，于2004年7月26日复诊时，色素沉着变浅，有白点散在其中，伴痛经、月经夹血块、便秘，舌质偏暗苔薄，脉弦。辨证仍为气血不足，肝肾亏虚，兼气滞血瘀，肠燥便秘。治法为补益气血，滋养肝肾，兼化瘀祛斑，调经止痛，润肠通便。处方:太子参30g、生黄芪40g、鸡血藤40g、制首乌30g、女贞子30g、菟丝子15g、泽泻15g、韭子30g、肉苁蓉15g、锁阳30g、土鳖虫20g、水蛭10g、丹参30g、红花15g、焦艾15g、玄胡30g、瓜蒌仁40g、草决明40g、甘草6g。6剂。后症状平稳，守方连服2月余， 2004年10月18日复诊时，色素沉着完全消退，肤色恢复正常。后随访一年半，未见复发。

　　2　讨　论

　　瑞尔氏黑变病病因和发病机制尚未完全明确，不少患者找不出任何原因或诱因，西医认为发病与多种因素有关，可能与营养不良、维生素缺乏、长期日晒及外用含有光感物质化妆品有关，此外，还可能与性腺、垂体、肾上腺皮质、甲状腺等内分泌功能紊乱有关。西医治疗主要为避免日晒、补充维生素以及外用退色剂如3%的氢醌霜等，疗效不明显。中医无此病名，此病与祖国医学“皮干黑黾”、“面尘”、“黧黑斑”描述相近。《诸病源候论·卷二十七·面体病诸候·面皮干黑黾候》[1]载:“人面皮上，或有如乌麻，或如雀卵上色是也。此由风邪客于皮肤，痰饮渍于脏腑，故生皮干黑黾。”《外科正宗·卷之四·女人面生黧黑斑第九十五》[2]载:“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽……”《外科证治全书·卷一·面部证治·面尘》[3]载:“面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁，血弱不华。”从以上文献可以看出，古人对此病临床症状进行了生动的描述，认为其病因既有内因，又有外因，内有“忧思抑郁”、“水亏”、“血弱”、“痰饮”为患，外有“风邪”客于皮肤。导师艾儒棣教授在深入研究古代医家对此病认识的基础上，认为此病病因病机主要为气血不足，肝肾阴亏。气血不足，肌肤失于濡养则不华;肝肾阴亏，阴液不足则血行不畅致经络滞塞;肝气郁结，气机不畅阻于肌肤，肌肤失于濡养而变为黧黑色。治疗时应以补益气血、滋养肝肾之阴为主要治法，故治疗过程中始终以圣愈汤合二至丸加减。同时导师认为黑乃是肾之本色，肾阳虚本色上泛而为黑色，故此病病机除有肾阴亏虚外，同时亦有肾阳不足存在，肾阳不足，不用温补肾阳之药则黑色难退;肾阴亏虚，不滋养肾阴则阳不固，也难退黑色，故治疗时既滋养肾阴，同时亦重视温补肾阳，加用淫羊藿、制附片、韭子、肉苁蓉、锁阳等药。同时导师认为血瘀亦为此病重要病机，阴液不足，血行不畅，可致血瘀;肝气郁结，气机不畅，可致血瘀;病程长，久病入络入血，久病多瘀。故治疗时重视活血化瘀药的使用，治疗中始终不离土鳖虫、水蛭、丹参、红花等药，且用量较大，用药之后患者未出现月经量多现象，亦说明血瘀确为病机之一，此正是《内经》所谓“有故无陨”之说的又一临床例证。

　　此例患者经补益气血、滋养肝肾之阴，同时温补肾阳、化瘀祛斑之法治疗后，色素沉着逐渐消退，在治疗8个月后色素沉着完全消退，后随访一年半，未见复发，取得了较好的临床疗效。这是导师艾儒棣教授在深入研究古代医家对此病认识的基础上，对其病机进行了新的认识，结合患者临床症状，辨证施治而得。故在治疗难治性皮肤病时，师古而不泥于古，对其病机进行新的探索，确实是解决临床难治疾病的一个思路。

（实习编辑：王京鑫）