对几种皮下真菌病的新认识

　　现代观点认为深部真菌感染包括皮下真菌病和系统性真菌病。皮下真菌病常以创伤处真菌直接侵入皮肤引起一组异质性感染为特征，一般局限于接种部位，可缓慢播散至邻近组织，最终至淋巴管，或者出现罕见的血源性播散[1]。着色芽生菌病、孢子丝菌病、暗色丝孢霉病、皮下接合菌病、链状芽生菌病和马内菲青霉病均属于皮下真菌病，本文就其地理分布、临床表现、诊断及治疗等方面进行文献复习，将有关的进展综述如下:

　　一、着色芽生菌病(chromoblastomycosis)着色芽生菌病是一种由暗色真菌(Dematiaceae)引起的皮肤和皮下组织感染，极少累及其他脏器[2]。最常见的致病菌为裴氏着色霉(Fonsecaea.pedrosoi)，其次为卡氏支孢霉(Cladosporium‑carrionii)和疣状瓶霉(Phialophoa‑verrucosa)。紧密着色霉(Fonsecaeacompactum)少见。它们存在于土壤、木材和腐烂植物中，全球分布，最常见于热带和亚热带地区。一般由创伤接种感染。初起皮疹为丘疹和结节，渐渐呈显著疣状改变，疣状损害融合形成斑块。病程慢性，主要侵犯下肢，常局限于一个肢体，可遗留肢体畸形。极易继发细菌感染。愈后可因淋巴管回流障碍产生橡皮肿。皮损经接触传播，偶可发生淋巴管播散，罕见血源性播散。20%氢氧化钾镜检可见10μm厚壁棕色有时分隔边界清楚的球形细胞，沙堡培养基培养2周，可见成堆黑色菌落生长，可依据分生孢子的形态变异，鉴定出不同的种属，有助于临床筛选敏感的治疗药物[1]。组织病理学检查提示慢性肉芽肿炎症过程，偶伴有假性上皮瘤样增生，巨细胞内见圆形棕色菌体，特殊染色如PAS和Gomori-Grocott更易识别之。尚无理想的治疗方法。初起的限局性小损害首选外科治疗(包括切除皮损及距其边缘5mm的正常组织、电凝固、二氧化碳激光和液氮冷冻)可治愈。皮损广泛者，液氮冷冻治疗也很有效。Bargman[3]认为是因为所有生物体对温度都敏感，过热和过冷均可致其死亡。但如将着色芽生菌病培养物浸入液氮中，真菌仍存活，因此冷冻治疗可能得益于降温的组织变化和真菌之间相互作用的结果[1]。药物治疗以5-氟胞嘧啶(5-Fc)和两性霉素B联用效果最好。5‑Fc‑100mg~200mg/d口服，偶见恶心、呕吐、腹痛、贫血、白细胞减少和血小板减少，单用可产生耐药。两性霉素B‑1mg/kg/d静脉给药，最大剂量为50mg/d，单用可能同样有效，使用时应监测心肾功能和血钾水平[1]。酮康唑(200mg~400mg/d)和氟康唑(200mg~400mg/d)也有效，但就其毒性/效益比值而言，不主张用于治疗着色芽生菌病。Restrepo等[2]以伊曲康唑200mg/d治疗6~20个月，所有患者均获显著改善，复发率为10%，即使延长治疗，伊曲康唑也是安全的，仅少数患者(3%)出现轻微不良反应。但应定期监测肝功能。在所有咪唑类药物中，沙泊康唑(saperconazole)是前景最好的药物。特比萘芬是一种新的丙烯酰胺类抗真菌药，体外显示广谱杀菌活性，对暗色真菌的最低抑菌浓度(MIC)为0·06μg~0·5μg/ml[4]。Sevigny等[5]以特比萘芬500mg/d治疗6~12个月，所有患者皮损刮除物显示真菌学治愈。大多数不良反应轻微、短暂和可逆。Hay[6]认为特比萘芬是治疗着色芽生菌病的第一线药。局部加热治疗很有效，有时单用也可获痊愈。可能具有杀真菌或抑真菌作用，或者是通过增加血流刺激机体防御机制，增强吞噬作用[1]。但治疗时间长，热源携带不便，有时发生低温灼伤，有的菌在42℃~43℃可存活导致治疗无效等是其缺点[4]，与特比萘芬联合治疗可能更有效。

　　二、孢子丝菌病(sporotricosis)孢子丝菌病是一种由双相型申克孢子丝菌引起的侵犯人和动物的亚急性或慢性感染性疾病。是城市发病率最高的一种深部真菌病。可发生人与人之间传播和自体接种[7]，也可由感染动物和实验室获得感染而传播。最近Dooley等[8]报道了与干草有关的点源性(point-source)孢子丝菌病爆发。申克孢子丝菌是腐物寄生菌，除距离赤道高于和低于纬度50的地区外，全球分布，最常见于温热区。由创伤处接种感染，也可吸入分生孢子导致肺孢子丝菌病。皮肤孢子丝菌病一般发生在健康成年人和儿童，潜伏期3~12周。免疫受损者(包括HIV感染者)更易患播散型和皮肤外孢子丝菌病[9]。孢子丝菌病的临床表现多样，以淋巴管炎型最多见，尚见丘疹结节、溃疡、疣状、皮肤播散型和皮肤外表现，皮肤外受累最多的是骨组织系统，其它部位包括口腔、鼻咽、鼻中隔、喉、气管，眼也可累及。这些症状极似其它感染(如皮肤利什曼病、疣状皮肤结核、着色芽生菌病、分支杆菌感染和梅毒等)和肿瘤(如角化棘皮瘤)，鉴别诊断有赖于从临床标本分离出病原体。多数临床标本含菌少，故培养较直接氢氧化钾涂片检查更可取。一般通过常规沙堡培养基培养7~14天，可见到特征性菌落。血清学诊断价值不大[9]。孢子丝菌素皮肤试验有助于排除疑诊病例。典型的组织病理学变化为化脓性肉芽肿炎症，假性上皮瘤样增生和三带病变为其显著特征。Rodríguez等[10]检查了300多份孢子丝菌病皮肤活检标本，其中40%可见到星状体，免疫组化证实星状体是位于细胞外的孢子丝菌病特征性结构，由申克孢子丝菌的球形酵母细胞绕以嗜酸性放射圈组成，称之为Splendore-Hoeppli现象，罕见菌丝相。碘化钾治疗为标准方案。口服给药，成人由初始剂量0·5g~1·5‑g/d递增至4·0g~6·0g/d，最大量153国外医学皮肤性病学分册2001年第27卷第3期3[1，2]。碘化钾饱和溶液用法为:10滴/次，3次/日开始，随后每周每次增加5滴，成人达到45~50滴/次，儿童达到25~40滴/次。通常治疗第1周即有效，待皮损全部消退(治疗第6周左右)后至少再维持治疗2周。主要不良反应为金属味、感冒样症状、咳痰和脓性痤疮样发疹。如口服不能耐受，可静脉给予碘化钠，1·0g~2·0g/d。对碘过敏或耐药者，可采用伊曲康唑和沙泊康唑替代治疗，但起效较慢。伊曲康唑100mg/d治疗3~4个月，90%患者可获临床和真菌学治愈。正在进行沙泊康唑临床治疗试验，可能较伊曲康唑更有效。两种药物的耐受性好且安全，儿童也不例外[2]。氟康唑150mg~200mg，每周口服，连续4个月治疗固定型孢子丝菌病患者，可获痊愈[11]。特比萘芬疗效显著，但给药的最适疗程待定[6]。还可选择疫苗治疗，包括皮内注射孢子丝菌素，每10天1次[1]。

　　三、暗色丝孢霉病(phaeohyphomycosis)暗色丝孢霉病是由暗色孢科真菌引起的一种真菌感染，以组织中出现菌丝、假菌丝、酵母样细胞或者它们同时存在为特征。根据受累器官和皮肤水平将之分为表浅型、皮肤型、皮下型和系统型[12]。1981年，发现有18属32种病原菌。1994年，列出了57属101种病原菌。外瓶霉(‑Exophiala‑)，瓶霉(Phialophora)，支孢霉(Cladosporium)，丝壳霉(Xylo‑hypha)，弯孢霉(Curvularia)，指状霉(Dactylaria)，明脐霉(Exserohilum)，双极霉(Bipolaris)，烧瓶状霉(Lecythophora)，链格孢霉(Alternaria)和其它属的一些种为皮下暗色丝孢霉病常见致病菌，一般基于菌落的形态学特征鉴别种类，但有的需要其它特殊试验进行鉴别[13]。其中以甄氏外瓶霉最常见。它是一种侵袭人和动物的机会致病菌，广泛存在于自然界，常为腐生菌，多由创伤接种感染。常发生于免疫受损者，健康人极少发病[14]。皮损表现各异，典型表现为位于一个肢体的单个囊性非对称性结节，因病原体生长缓慢致病程迁延。初发时呈坚硬的结核样肉芽肿，其中心渐渐灶性坏死，形成小卫星脓肿，最终这些微脓肿相互融合为真皮和皮下组织波动的一个单房脓肿。表皮不受累及。无淋巴结病为其特征。氢氧化钾镜检见棕色、分隔、分支或未分支菌丝以及厚壁常伴有出芽和支链的酵母细胞。在土豆葡萄糖琼脂培养基上，于25~30℃培养1~2周(有时4典型组织病理学特征为密集纤维组织包裹脓液，产生皮下囊肿，常在囊肿壁和脓液中见到真菌[9，15]。暗色丝孢科菌除引起皮下暗色丝孢霉病外，还可致着色芽生菌病和足菌肿，前者有特征性棕色硬核体后者有密集菌丝团及谷粒，可资鉴别。首选手术彻底切除囊肿，手术治疗可能引起周围组织感染真菌，而使疾病复发或感染播散。如皮损较大或较广泛，则以药物治疗。未切除的损害对抗真菌药如两性霉素B、5-Fc、灰黄霉素、酮康唑及氟康唑等疗效欠佳。近来认为伊曲康唑疗效最好。其最适剂量和疗程待定，宿主的免疫状况、受累部位和程度、疾病的反应性以及致病菌等均可影响疗效。一般伊曲康唑100mg~600mg/d治疗1~48个月可获明显临床改善或缓解，且耐受性好，无不良反应[15]。近来报道特比萘芬也有效[6]。

　　四、皮下接合菌病(subcutaneous‑zygomycosis)接合菌纲包括许多医学上重要的人致病菌，其中毛霉目是引起糖尿病、衰弱或免疫功能抑制患者发生急性感染即毛霉病的常见致病菌，虫霉目是引起健康人肉芽肿感染即虫霉病的常见致病菌[16]。(一)毛霉病:好发于免疫受损者，是一种严重急进性甚至危及生命的机会性感染。临床上表现为鼻脑型、肺型、胃肠型、皮肤型和播散型等5种主要类型，其共同特征是血管壁破坏，血栓形成，周围组织梗塞，产生黑色坏死脓液。致病菌包括梨头霉属(Absidia)、小克银汉霉属(Cunninghamella)、毛霉属(Mucor)、根毛霉属(Rhizomucor)、根霉属(Rhizopus和瓶霉属(Saksenaea)，可普遍存在于土壤、腐败植物、动物排泄物和空气中。呈典型的宽菌丝，无分隔，不规则或直角分支[17]。皮肤型毛霉病可继发于播散型，也可原发于创伤处。刮取病灶组织或取活检标本(不用拭子)进行组织学检查和培养有助于及时准确诊断，进而有效治疗以阻止病情进展，预防并发症。有时培养无菌落生长，组织病理学上采用多克隆抗米根霉(Rhizopus‑oryzae)抗体染色对诊断有帮助[18]。最有效的治疗方法是控制潜在疾病、切除感染组织及抗真菌药物治疗，如系统应用两性霉素B病变表浅时也可结合清创术。特比萘芬也有效[6]。(二)虫霉病:包括固孢蛙粪霉(Basidiobolus‑ra‑narum)引起的蛙粪霉病(Basidiobolomycosis)和冠状耳霉(Conidiobolus‑coronatus)引起的耳虫霉病(Conid‑iobolomycosis)。它们具有相同的组织学特征，但真菌学和临床表现各异。两种病原菌均存在于土壤、腐败植物和某些动物胃肠道中，由创伤接种感染。北纬15°和南纬15°之间的国家发病率高[16]。蛙粪霉病好发于10岁以下儿童，常在臀部、大腿、上臂或下肢出现局限的无痛质硬皮下结节，其上皮肤可正常、发红或变紫。无淋巴结肿大。皮损可经接触传播。如播及宫颈和生殖器，局部可见畸形和功能障碍。耳虫霉病好发于成人，起始于鼻粘膜下层，最终致鼻腔阻塞，可因鼻窦炎或鼻出血使阻塞加重，出现头痛、面部水肿和局部过敏，鼻腔充血、水肿和结节样息肉浸润。皮肤受累晚，呈进行性浸润性水肿，皮损可蔓延至鼻咽、口咽、上腭和副鼻窦。两种病均可累及内脏。直接氢氧化钾镜检见终末分隔菌丝。沙堡培养基培养可鉴定致病菌种。组织学显示渗出性肉芽肿炎症过程，可见典型的嗜酸性放射冠。因手术可致感染播散，一般仅用于活检取材。尚无满意的药物治疗，尤其是单个药物治疗[2]。碘化钾30mg/kg/d治疗3~6个月甚至2年，可能有效，但多因不良反应而被迫中断。成人口服三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲唑至少6个月，疗效优于碘化钾，无不良反应。其它抗真菌药，如两性霉素B(1mg/kg/d)、酮康唑(400mg/d)[16]、氟康唑(200mg/d)、伊曲康唑和特比萘芬等均有成功治疗的报道。

　　五、链状芽生菌病(lobomycosis)链状芽生菌病是由罗博菌(loboa‑loboi)引起的一种专门侵犯皮肤和皮下组织而不累及内脏的慢性真菌病。大多数源于巴西亚马逊河流域，其次为苏里兰。近来法属圭那亚、哥伦比亚、委内瑞那、巴拿马、科斯塔里卡、墨西哥、秘鲁、波利维亚、厄瓜多尔和洪都拉斯有新发病例的报道。好发于年气温和年降雨量高的森林地带。致病菌可能通过创伤、接触植物或昆虫叮咬侵入皮肤。可在人与人之间传播，也可在海豚和人之间传播。临床上常表现为坚实、平滑、瘢痕样、大小各异的棕色或粉色皮损，有时被覆鳞屑痂或伴有毛细血管扩张，皮损多以下行方式蔓延至耳廓、下肢和上肢，下肢皮损外观似肿瘤，掌跖处皮损如同着色芽生菌病。起病隐匿，病程缓慢，可达40~50年。患者体液免疫功能正常，细胞免疫功能部分受损。罕见皮损播散。罗博菌在体外尚未分离培养成功，诊断有赖于皮损渗出物或组织切片中发现直径5μm~12μm球形厚壁的酵母样细胞，出芽繁殖，常见单处出芽的母细胞，芽胞与芽胞间靠细管连接，呈链状[19]。组织学表现为弥漫的肉芽肿，由真皮向皮下组织蔓延，见吞噬大量真菌的异物巨细胞和泡沫巨噬细胞浸润。有的胞浆内可见星状体，但与孢子丝菌病的胞外星状体截然不同[20]。电灼、冷冻手术或对小的局限性皮损外科切除可获得治愈，皮损广泛者切除后易复发。氯苯吩嗪100mg~200mg/d，口服12~24个月疗效较好，磺胺、酮康唑、两性霉素B以及5-Fc等抗真菌药效果均不满意，推测可能与病菌繁殖缓慢有关[1，2]。

　　六、马内菲青霉病(penicilliosis‑marneffei)马内菲青霉病是由双向型马内菲青霉(penicilli‑ummarneffei)所致的流行于东南亚和中国某些地区的播散性进行性条件性真菌感染。本菌是一种人的兼性细胞内致病菌。主要侵犯HIV感染者和其它免疫功能受损者。随着国际间旅游、迁移和艾滋病病例的增加，该病也见于澳大利亚、加拿大、法国、意大利、荷兰和美国等非流行地。感染后4~5周患者开始出现症状，临床表现为发热、贫血、体重明显下降、呼吸道疾患和淋巴结病。71%的患者常于面部、四肢和躯干皮肤和皮下出现非特异性传染性软疣样损害。应与结核病、肺孢子虫病、组织胞浆菌病和其它真菌病鉴别。该病是一种可治疗的疾病，但延误治疗可致命。未经治疗的非艾滋病患者，病死率超过90%，艾滋病患者病死率为100%[21]。因而快速准确的诊断尤为重要。常规诊断方法包括对皮损渗出液、骨髓穿刺液或活检组织进行直接镜检、真菌培养和病理学检测，典型真菌呈分隔酵母样细胞。这些检查费时且易与荚膜组织胞浆菌(Histoplasma‑capsu‑latum)、新生隐球菌(Cryptococcus‑neoformans)、利什曼原虫(Leishmania‑sp)等混淆。Desakorn等[22]用荧光素标记纯化的兔超免疫免疫球蛋白G，通过ELISA定量检测患者尿中马内菲青霉菌抗原，为艾滋病患者提供了有价值的快速诊断本病方法，并可作为该病流行地的常规诊断方法。Cao等[23]发现mp1基因编码马内菲青霉菌特异的胞壁甘露蛋白(mannopro‑tein)Mp1p，如同时检测Mp1p抗原和抗Mp1p抗体，敏感性达88%，阳性预期值为100%，阴性预期值为96%，特异性高。成为血清学诊断现症和潜伏感染以及监测治疗的有效方法。首选两性霉素B治疗，伊曲康唑也有效。HIV感染者宜终生抗真菌治疗，停药可致疾病复发。也可先用两性霉素B和5-Fc或酮康唑治疗，再以伊曲康唑或酮康唑维持治疗[21]。

（实习编辑：王京鑫）