老男孩需关注良性前列腺增生

　　在组织学上，随着男性年龄增加，良性前列腺增生的发病率也随之增加，组织学上的前列腺增生一般发生在40岁以上的男性，没有证据表明小于30岁男性会还有良性前列腺增生，到60岁约50%以上的男性有组织学上的前列腺增生，到80岁时，这一比例高达83%。组织学上有前列腺增生的男性约一半有中到重度的临床症状。

　　（一）良性前列腺增生的并发症

　　良性前列腺增生的并发症主要有膀胱结石、尿路感染、尿失禁、上尿路受损和氮质血症以及尿潴留等。

　　研究资料表明，前列腺增生患者膀胱结石的发生率3.4%，而正常对照为0.4%，良性前列腺增生患者发病率约为正常人群的9倍；但良性前列腺增生患者的上尿路结石的发病率与正常人群相比没有明显增加。

　　尿失禁影响很多良性前列腺增生患者的生活质量，最新的MTOPS研究表明良性前列腺增生患者中超过患者接受能力的尿失禁发生率为0.3%（。良性前列腺增生由于膀胱出口梗阻导致膀胱过度充盈或膀胱逼尿肌不稳定等机制导致尿潴留。

　　上尿路受损和氮质血症。既往研究表明，约13.6%的患者因为肾功能衰竭接受经尿道前列腺电切术。然而最近的MTOPS研究中未发现良性前列腺增生患者出现肾功能不全，但该结果还值得进一步研究，因为有肾功受损的患者可能被排除在外。

　　尿潴留。良性前列腺增生患者尿潴留有急性尿潴留和慢性尿潴留，如果反复尿潴留（至少有一次拔管后不能排尿或两次尿潴留），则建议患者选择外科手术治疗。急性尿潴留是良性前列腺增生患者最主要的并发症之一，资料表明25~30%的良性前列腺增生患者因为急性尿潴留接受经尿道前列腺电切术；急性尿潴留第一次发生后一周内的复发率为56~64%，而在确诊为良性前列腺增生患者中这一比例高达76~83%。急性尿潴留的原因尚不明确，但可能与感染、膀胱过度扩张、饮酒、性生活、身体虚弱等有关，另外，前列腺梗死也可能是急性尿潴留潜在致病因素。慢性尿潴留由于膀胱出口梗阻可导致肾积水，甚至导致肾功能受损，慢性尿潴留患者如果肾功能正常，可行经尿道前列腺电切术；如果肾功能不全，则应先留置尿管引流尿液，待肾功能恢复正常或接近正常再行经尿道前列腺电切术。

　　（二）良性前列腺增生症的临床进展性

　　良性前列腺增生的临床发展比较缓慢，关于临床进展的评价指标仍未统一，但迄今为止较为一致的意见是：下尿路症状加重进而使患者生活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、反复血尿、反复泌尿系统感染和肾功能受损等，并且良性前列腺增生患者接受外科手术治疗是其病变临床进展性的最终表现形式。

　　目前资料表明，良性前列腺增生临床进展性的危险因素有年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和I-PSS评分等。

　　年龄。研究资料表明良性前列腺增生患者发生急性尿潴留和需要接受外科手术的风险随着年龄增加而增加；其中≥62岁的良性前列腺增生患者发生临床进展的可能性更大。

　　血清PSA。目前很多研究提示血清PSA可以预测前列腺体积的增加、最大尿流率的改变、急性尿潴留的发生风险和是否接受外壳手术治疗等。MTOPS研究表明血清PSA大于1.6ng/ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险更大。

　　前列腺体积。前列腺体积可以预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险和接受外科手术的可能性。最新的MTOPS研究表明前列腺体积≥31ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。

　　最大尿流率。最大尿流率可预测良性前列腺增生患者发生急性尿潴留的风险，最近的MTOPS研究表明最大尿流率＜10.6ml/s的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。

　　残余尿量。最近的MTOPS研究表明残余尿量≥39ml的良性前列腺增生患者发生临床进展性的风险明显增加。

　　I-PSS评分。资料表明I-PSS评分＞7分的患者发生急性尿潴留的风险是I-PSS评分＜7分患者的4倍。

　　（三）良性前列腺增生患者的体格检查

　　对于中老年男性进行前列腺直肠指诊（digitalrectalexamination,DRE）非常重要，直肠指诊可以了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛、中央沟是否变浅或消失、肛门括约肌张力情况；直肠指诊时还应仔细触诊整个直肠以排除其他异常。但直肠指诊对前列腺体积的判断仅能粗略评估，经直肠前列腺超声可以精确评估前列腺体积的。

　　四、良性前列腺增生的辅助检查

　　㈠血清PSA水平的检测

　　良性前列腺增生患者检测血清PSA的重要目的是要排除前列腺癌，血清PSA与患者年龄和种族等有着密切的联系，四十岁以后的男性血清PSA会随着年龄增加有所增加的；同时，不同种族男性血清PSA水平也不一样。

　　因为前列腺疾病和涉及前列腺的操作可能会影响PSA的测定，所以PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行；且检测时应无急性前列腺炎和尿储留等疾病。

　　血清PSA结果的判定：血清总PSA＜4.0ng/ml为正常；当总PSA介于4~10ng/ml时，则应参考PSA相关变数，如游离PSA（游离PSA与总PSA的比值，如比值正常，则可认为正常；比值异常，则认为异常）、PSA密度和PSA速率等；血清总PSA＜10ng/ml，则为异常。如果血清PSA异常，建议进行B超引导下前列腺穿刺活检，以排除前列腺癌。

　　㈡、经直肠前列腺B超

　　经直肠前列腺B超可以了解前列腺大小、形态、有无异常回声和残余尿量等；并能精确评估前列腺体积。

　　此外，必要时还可以选择尿动力学检查、膀胱镜检查等。

　　第三节、良性前列腺增生的治疗

　　对于良性前列腺增生患者，前列腺增生引起的下尿路症状以及由此带来的生活质量的下降是治疗措施选择的重要依据。目前，关于良性前列腺增生的治疗主要有观察等待、药物治疗和外科手术等。

　　一、观察等待

　　对于良性前列腺增生患者来说，观察等待是一种非药物、非手术的治疗措施，但不等于不采取任何措施，实际上，观察等待包括患者健康教育、对患者进行生活方式的指导和密切随访等丰富内容的。

　　可以采取观察等待的指证：轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）和中度以上下尿路症状

　　（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的良性前列腺增生患者，可以采用观察等待。但患者采取观察等待治疗措施之前，应进行全面检查以排除良性前列腺增生的并发症。

　　关于患者的健康教育。影响采取观察等待治疗的患者了解良性前列腺增生的临床特点；并且要定期进行PSA、经直肠前列腺B超和直肠指诊等检查，以排除前列腺癌。

　　关于患者生活方式指导。患者夜间或进行社交活动时，应适当限制饮水，可明显减轻尿频症状，但每日饮水应在1500毫升以上；限制酒精和咖啡等刺激性饮料的摄入；进行适当憋尿等膀胱训练方式，以增加膀胱容量从而减轻尿频症状；精神放松训练等。

　　应对良性前列腺增生患者进行密切随访。应对采取观察等待的良性前列腺增生患者进行定期随访，第一次为采取观察等待治疗后6个月进行，以后每年进行一次，应进行PSA、经直肠前列腺B超和直肠指诊等检查，主要目的是了解病情进展情况，是否有合并症以及有无手术指征，同时需要排除前列腺癌。

　　二、药物治疗

　　1．α受体阻滞剂

　　（1）α受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明，phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪doxazosin、阿夫唑嗪、特拉唑嗪terazosin）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛tamsulosin-α1A>α1D，萘哌地尔naftopidil-α1D>α1A）。

　　（2）推荐意见：α受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。

　　（3）临床疗效：α受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于20世纪70年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。

　　α受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明，α受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效。同时MTOPS研究也证实了单独使用α受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α受体阻滞剂的疗效，同时α受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作

　　用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。

　　（4）α受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

　　（5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、直立性低血压、逆行射精等，直立性低血压更容易发生于老年及高血压患者中。

　　2．5α-还原酶抑制剂

　　（1）作用机制：5α-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5α-还原酶抑制剂包括非那雄胺（finasteride）和依立雄胺(epristeride)。

　　（2）推荐意见：非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。

　　（3）临床疗效：多项大规模随机临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和（或）血清PSA水平较高的患者治疗效果更好。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。多项研究显示非那雄胺能降低BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量。

　　（4）副作用：非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他,如男性乳房女性化、乳腺痛等。

　　（5）非那雄胺影响血清PSA水平：非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可使PSA水平减低50%。对于应用非那雄胺的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能。

　　（6）依立雄胺：依立雄胺（epristeride）是一种非竞争性5α-还原酶抑制剂，国内一项为期4个月、含2006例的多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低I-PSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量。目前尚无来源于随机临床试验的证据。

　　3．联合治疗联合治疗是指联合应用α受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂治疗BPH。

　　（1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

　　（2）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险。进一步分析结果发现当前列腺体积大于或等于25ml时，联合治疗降低BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。

　　4．中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

　　（三）外科治疗

　　1.外科治疗目的BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量的影响和并发症。

　　2.外科治疗适应证重度BPH患者或下尿路症状已明显影响生活质量者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

　　当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α-还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害），BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但残余尿明显增多以

　　致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

　　泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

　　3．外科治疗方式BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治

　　疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果、并发症以及社会经济条件等综合因素。

　　（1）一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethralincisionoftheprostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术（transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolartransurethralplasmaKineticprostatectomy，TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。

　　1）TURP：主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-syndrome）发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的概率约2%～5％。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%～2.2％，逆行射精约65%～70%，膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8%。

　　2）TUIP：适用于前列腺体积小于30ml，且无中叶增生的患者。TUIP治疗后患者下尿路症状的改善程度与TURP相似。与TURP相比，并发症更少，出血及需要输血危险性降低，逆行射精发生率低、手术时间及住院时间缩短。但远期复发率较TURP高

　　3）开放性前列腺摘除术：主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需一并手术者。常用术式有耻骨上前列腺摘除术和耻骨后前列腺摘除术。需要输血的概率高于TURP。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1％，逆行射精约80%，膀胱颈挛缩约1.8％，尿道狭窄约2.6%。对勃起功能的影响可能与手术无关。

　　4）TUVP：适用于凝血功能较差和前列腺体积较小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一种选择，与TURP比较止血效果更好。远期并发症与TURP相似。

　　5）TUPKP：是使用等离子双极电切系统，并以与单极TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。采用生理盐水为术中冲洗液。术中出血及TURS发生。

　　尽管迄今为止没有令人信服的证据表明饮食因素在良性前列腺增生中起主要作用，但人们还是进行了不少有益的探索。

　　研究表明，男性如摄入蔬菜、豆腐和红肉等与良性前列腺增生的发病风险呈明显的负相关（其中摄入蔬菜较多的男性的比值比为0.78）；但良性前列腺增生的发病风险与西式饮食习惯关系不大。

　　研究表明食用动物脂肪会增加罹患良性前列腺增生风险比约31%，食用多不饱和脂肪酸会增加27%，而摄入蛋白质则会降低风险比15%；每日食用红肉者风险比为1.38，而饮酒者的风险比为0.67，食用蔬菜较多者风险比0.68；支持食用番茄红素、补充锌和维生素D会降低良性前列腺增生风险的证据不足，补充抗氧化物质不能降低其发病风险。

　　番茄红素与良性前列腺增生。研究发现每天服用15毫克番茄红素的试验组的血清前列腺特异性抗原明显降低，前列腺体积没有继续增大，国际前列腺症状评分（I-PSS）也明显降低，因此作者认为番茄红素能阻止良性前列腺增生的疾病进展。

　　绿茶与良性前列腺增生。研究提示绿茶茶多酚不仅能降低前列腺癌的发病风险，而且能改善下尿路症状，有利于良性前列腺增生的治疗。

　　硒与良性前列腺增生。硒是人体必需的微量元素之一，虽然有人主张补硒有助于良性前列腺增生的预防，但最近研究表明适量补充硒不能对良性前列腺增生的细胞产生生长抑制，也不能引起其发生细胞凋亡。

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