老年男性的烦恼：前列腺增生症

　　前列腺增生又称前列腺肥大，是中老年男性的常见疾病。40岁以下的男性很少发生，但随着年龄的增加前列腺体积开始出现增大，在45岁时约有50%的男性有前列腺体积增大，90岁时的男性几乎全部都有前列腺组织的增生。上海新华医院泌尿外科邬喻

　　前列腺增生是一种良性疾病，本身对人体并无多大危害，但是随着前列腺的体积逐渐增大，患者出现不同的临床表现。这些表现有时与腺体大小不一致。早期因前列腺充血刺激引起小便次数增多。开始以夜尿增加明显，随着梗阻加重，白天也可出现尿频。同时膀胱壁增厚，可以克服颈部阻力排尽尿液，随着腺体增大，逐渐超过了膀胱的代偿能力，尿液将不同程度地残留于膀胱，膀胱有效容量缩小，尿频日益加剧。膀胱出口阻塞还可出现不同程度的排尿困难，排尿费力时间延长，尿线变细，尿滴沥及逐渐出现尿潴留。前列腺增生除尿频、排尿困难外，有时还可出现血尿和尿痛,并发结石和感染。晚期慢性病人多伴有上尿路积水，最终使肾功能受损，严重者危及生命。另外，由于排尿困难需长期增加腹压挤净尿液，可导致疝、痔和脱肛等。

　　老年男性病人有下尿路梗阻现象，应详细询问尿频和排尿困难症状，并观察其排尿情况。晚期病人可因严重的肾积水在双侧腹部触及肿大的肾脏。尿潴留时，耻骨上可触及囊性包块，按压包块有尿意感。要注意有无贫血、面部和肢体浮肿等肾功能不全的征象。

　　直肠指诊直肠指检为前列腺疾患的重要诊断方法。检查前排空膀胱，注意肛门外括约肌是否松弛，以排除引起相似症状的神经系统疾患。直肠指检可摸到增大的前列腺。腺体表面光滑，质地坚韧而有弹性，中间沟消失。但对前列腺大小的估计不够准确，不能触到凸入膀胱的部分。直肠指检前列腺大小正常不能排除前列腺增生。

　　前列腺B超检查可经腹部、尿道及直肠途径进行。膀胱充盈时前列腺B超检查可以了解前列腺的不同切面，可以从整体了解前列腺的大小及增生的情况。B超检查还可以估计剩余尿量。经腹部B超检查对前列腺内部结构分辨度较差。经直肠B超检查扫描目前普遍被采用。

　　尿动力学检查包括尿流率测定、膀胱压及尿道压测定等项目，对诊断前列腺增生具有重要意义，可确定是否存在梗阻及梗阻程度，前列腺部尿道及内、外括约肌阻力，评估逼尿肌功能及损害程度。前列腺增生的尿流速度减少至10ml/s（正常值>15ml/s）。

　　X射线尿路造影摄片，膀胱底部呈弧形向上突起造成充盈缺损，膀胱壁有小梁形成时膀胱边缘粗糙不整，偶可见憩室；伴有膀胱输尿管逆流时显示肾盂输尿管不同程度的积水。膀胱镜检查有一定的痛苦，梗阻严重者可导致其尿道损伤，除非其他检查不能明确诊断或伴有血尿须排除泌尿系肿瘤和明确诊断时才考虑该项检查。通过膀胱镜检查可直接观察膀胱颈部，了解中叶和两侧叶的大小，膀胱壁有无小梁和憩室是否合并结石、肿瘤等病变。

　　前列腺增生的治疗

　　早期病人无明显梗阻症状，无残余尿，不需特殊治疗。建议病人增强体质，注意保暖，避免外感；注意劳逸适当，避免坐、卧、骑乘过久，疲劳过度或憋尿时间过长；禁忌辛辣食物，少饮或不饮酒，尤其是烈性酒，要多吃蔬菜瓜果，保持大便通畅。如已影响排尿及正常生活时，应予治疗。

　　（一）急性尿潴留须予紧急处理：①应用α肾上腺素受体阻滞剂使膀胱颈松弛。②留置导尿管以引流尿液。必要时可行膀胱造瘘术。

　　（二）药物治疗。

　　1、孕酮类药物

　　用药期间可使前列腺体积缩小，解除机械梗阻，症状及尿流率明显改善，但副作用较大，如头痛、一过性发热、性功能减退及乳房女性化，且长期用药会导致骨质疏松，目前临床已极少运用。

　　2、5-α还原酶抑制剂

　　可使前列腺内的双氧睾酮降低、上皮细胞退化，体积缩小，但起效较慢（3—6月），目前临床应用较多，如保列治。

　　3、α-受体阻滞剂

　　α受体阻滞剂能有效的缓解膀胱出口功能性梗阻。常用药有：特拉唑嗪（高特灵）；甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）；盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐）。其突出优点是副反应轻、起效快，但对前列腺体积无明显影响。在使用α-受体阻滞剂时要注意其副作用，主要包括体位性低血压和射精障碍等。

　　4、植物制剂

　　目前临床应用的有舍尼通、通尿灵等，但作用机制不明。

　　（三）手术治疗

　　经药物治疗后，夜尿次数仍频繁，排尿困难无好转，残余尿量超过60ml；急性尿潴留反复发作；伴有多次肉眼血尿、尿路感染、肾输尿管积水和肾功能损害；发现膀胱结石、憩室以及疝、痔、脱肛等并发症，均应采用手术治疗。术前要对病人进行全面体检和肾功能检查，有尿路感染、尿潴留、上尿路积水和肾功不良者，应留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待感染被控制和肾功能好转后再施行前列腺切除术。

　　1、经尿道前列腺电切术

　　使用电切镜经尿道逐层切割腺体组织，将增生腺体切除。这种方法无需在腹壁或会阴部作切口，手术创伤小，术后恢复快，高危病人危险性相对较少，是一种安全、有效的手术方法，是手术治疗前列腺增生的“金标准”。如合并有膀胱结石，可同时以激光碎石。经尿道前列腺电切术可能发生的手术并发症包括：术中或术后因手术灌洗液吸收过多造成体内水分潴留，发生前列腺电切综合征，严重时引起生命危险；术后暂时性（1-2月）或者永久性的尿失禁，无法控制排尿；术后性功能障碍；术后因尿道狭窄或前列腺疾患复发引起排尿困难等。手术后一般2-3天拔除导尿管，拔管后部分患者会出现排尿次数多、急，排尿疼痛，小便控制不住，少量肉眼血尿等不适，这些都是正常的。待前列腺电切伤口彻底愈合后（1-2月），上述现象会逐渐好转至消失。术后4-5天可以出院，出院后需注意多饮水，保持大便通畅。如果出现大量的肉眼血尿、小便变细需及时到医院就诊。

　　2、经尿道前列腺切开术

　　用电刀从膀胱颈部12点纵行切开连合部组织，深达包膜，手术效果稳定，特别适用于高危病人及纤维化的小前列腺和年龄较轻的病人。

　　3、经尿道前列腺汽化术

　　将电切环换成特制的汽化电极，汽化电极与前列腺组织接触时组织被汽化，增生组织完全去除，直达前列腺包膜。汽化后前列腺组织形成白色创面，没有炭化焦痂，出血较少，不影响老年病人的心血管功能，前列腺电切综合征较少发生。但因其汽化切割的速度较慢，故一般适宜治疗较小的前列腺。

　　4、开放性前列腺摘除术

　　耻骨上经膀胱前列腺摘除术应用较广泛，其优点是操作简便，能迅速打开膀胱摘出腺体，若合并膀胱结石、憩室或肿瘤，也可同时进行处理；耻骨后前列腺摘除适用于体积较大的前列腺，能直接处理前列腺腺窝及膀胱颈，但耻骨后前列腺静脉丛易出血，术后耻骨后间隙易发生血肿和感染；经会阴部前列腺摘除适用于长期行膀胱造瘘的患者，但视野小，手术操作难度较大，易损伤直肠并出现尿失禁，不能同时处理膀胱内病变，因此应用少。

　　5、单纯耻骨上膀胱造口

　　对感染明显、肾功能损害严重，以及心肺功能障碍、凝血机制差的患者，可暂时性或永久性耻骨上膀胱造口。

　　6、去势手术

　　双侧睾丸切除治疗前列腺增生仅对上皮增生有效，但患者性功能会丧失，对70岁以下的患者应慎重选择。

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（实习编辑：李贺）