男性导尿术中尿管插入困难的处理

　　随着一次性用具在临床上的广泛应用，现在几乎所有患者都采用一次性气囊导尿管来导尿。绝大多数病例的操作相当容易，患者也没有多少痛苦。但对于少部分前列腺肥大患者，这项操作却比较困难，患者痛苦较大。这其中的原因有很多是操作者缺乏经验和技巧所导致。在本文中笔者将多年来男性导尿的一些体会，包括成功的经验和失败的教训介绍如下。

　　1　取得患者的合作至关重要

　　术前应向患者解释目的，取得合作。许多尿潴留患者因膀胱胀痛而焦虑不安，尿道括约肌紧紧收缩。此时尿道进至尿道膜部时即遇阻力，许多人却反而更加用力插入，尿道因受到强烈刺激引起反射性平滑肌痉挛，患者疼痛更甚、紧张加剧。必然使尿道括约肌更加收紧。导尿更加困难。这在年轻患者尤其如此。此时正确的方法应是嘱患者深吸气，放松心情。多数患者尿道括约肌自可松开，切忌盲目蛮力插入，轻则患者术后疼痛、尿道刺激症状明显，重则引起损伤。

　　2　使患者的疼痛减到最低是导尿成功的关键

　　(1)充分使用润滑剂。石蜡油的用量宜多不宜少。我们的经验是不仅润滑足够长度的尿管，而且最好用注射器将石蜡油注入前尿道，使前尿道充分润滑。这样不仅能使尿管进入前尿道时阻力明显减少，而且可使患者疼痛感减轻。这一点在男性前列腺肥大者尤其重要。(2)合理使用表面麻醉剂镇静剂止痛。大多数患者导尿时无需用麻醉剂，但对于少数痛阈较低者、尤其是大量尿潴留者，用麻醉剂效果明显优于不用者，患者的疼痛感可大大减轻，对导尿管的顺利插入极为有利。笔者选用利多卡因或丁卡因。用法是术中用注射器抽取4-6ml，注入前尿道，随后用手轻捏住龟头，勿使药液流出。使其充分麻醉尿道黏膜，约2-3 min即可。

　　3　侧卧位可使前列腺免受压迫。常使导尿管顺利插入

　　前列腺肥大尿潴留困难是由于平卧位时高度充盈的膀胱向腹腔下陷，后尿道被扭曲，至正常男性尿道呈反“S”形方向改变，插入的导尿管头部顶住前列腺部的前壁，不能前进所致。如上法仍不能奏效，可先行耻骨上膀胱穿刺抽尽尿液后即可顺利导入。

　　4　用金属丝导引管进入尿道。能否顺利进入取决于患者是否抵抗

　　临床上极个别患者前列腺肥大，已将尿道前列腺部大部分堵塞。即使用前列腺导管也不能导入，此时许多医生采用金属丝导引尿管的方法。方法是用足够硬度的铁丝插入导尿管中。并将其弯曲成一定弯度以符合后尿道生理弯曲。然后可强行插入。但我们的经验使用这种方法镇痛与止痛仍是成功的关键。如患者未能充分镇静与麻醉。因疼痛刺激可引起反射性尿道括约肌强烈收缩，蛮力插入只会引起损伤。甚至形成假尿道。我们的方法是首先用足够的镇静剂(如安定10 mg静脉注射，足以在多数患者奏效)使患者安睡。然后如上述的方法用润滑剂和表麻药后绝大多数患者即可导入。

　　5　几种常见失误的判断和处理

　　5.1气囊卡在尿道前列腺部当尿管进入膀胱后，尿液已经流出。此时应该再将尿管深入5 cm以上。待气囊注入足够气体或液体后，再将尿管拔除至拉不动为止。此时说明气囊已卡在膀胱出口。当尿管进至尿道的第三狭窄即内口时，许多患者都可从尿管流出尿液，此时如停止插入即将气囊充满，很可能将气囊卡在尿道前列腺部，前列腺部难以扩张。气囊即可压迫尿管使尿管堵塞，尿液既无法排除。尿潴留也就无法解除。这时尿管往往进退不能，而尿管的深度又常常“足够”，这也是判断尿管气囊卡在前列腺部的一种方法。这种问题的解决办法是先抽出气囊的空气或液体，现将尿管深入少许，即可见尿液流出。再插入5cm，充满气囊即可。

　　5.2气囊卡在尿道海绵体部有时在拔除尿管时，气囊内的气体或液体未能全部排出即将其抽出，或者患者自己私自拔出尿管。气囊可以卡在尿道的第一狭窄处以上既是尿道海绵体部。判断的方法是尿管已大部拔出。但有一小部分拉不出，阴茎海绵体部可扪及坚硬的气囊。解决办法是尽量抽出气囊内容物，即可拉出尿管。

　　5.3拔出尿管时气囊内容物无法抽出而不能拔出个别尿管的质量问题会导致这样的问题，我们感觉如用0.1%新洁尔灭注入气囊，这样的问题会多一些，原因不明解决方法是术前应仔细检查尿管质量，提前发现问题，不用新洁尔灭注入气囊。如已出现这样的问题，可以用10 ml或更多生理盐水注入气囊。将其打破，此时可听到“砰”声，尿管即可顺利拉出。只要能确定气囊的确在膀胱内。此方法一般相当安全。

　　5.4血块堵塞尿管导致尿液引流不畅前列腺肥大患者导尿时手法粗有时会导致尿道出血，膀胱癌患者膀胱内出血不止，或其他原因导致的出血均会有此问题。多数患者用50ml注射器从尿道出口注入生理盐水将血块冲走即可。但少数患者出血不停，上述方法便不能解决问题。多数患者换用三腔管，一管引流尿液，一管持续冲洗，问题即可解决。全前列腺肥大患者导尿本属不易，拔出尿管后再次插入往往较第一次困难。这是因为尿道前列腺部受损水肿更加狭窄所致。我们的办法是不拔除尿管。先用生理盐水注入尿管将血块冲开。再用一次性输液器连接输液瓶，常规消毒后用七号头皮针刺入尿道外口前方约3-5 cm处，即可用生理盐水或呋喃西林持续冲洗膀胱。尿袋端引流管不要夹闭，使尿液和冲洗液持续引流，这时冲洗液的滴速应有40-60滴/min即可。前列腺肥大患者尿道出血此方法1-3 d后出血即可停止。

　　综上所述是我们在临床上经常碰到的一些问题的解决办法。总的原则是动作轻柔，尽可能在患者无痛下操作，切忌动作粗暴用蛮力。导管插人后应确定气囊在膀胱内方可注入空气或液体。

（实习编辑：张欣）