李静教授：碘致甲亢，还是治甲亢？

　　导读

　　在CSE2019大会上，来自中国医科大学附属第一医院内分泌科的李静教授就“碘致甲亢，还是治甲亢？”为主题，进行了精彩报告，整理如下。

　　人体对碘的需求量

　　基本需要量：碘元素是合成甲状腺激素的基本原料。甲状腺功能完全丧失的成年人每天需要外源补充100微克T4，来恢复其甲状腺功能。T4的合成需要碘原料，合成100微克T4需要碘65微克，因此成年人最基本的碘需要量为65微克/天。

　　碘的吸收和转运：甲状腺需要钠碘同向转运体（NIS）摄取碘，通过顶膜面转运碘的分子Pendrin蛋白向滤泡腔胶质转运碘。之后碘经过有机化和再利用。甲状腺激素在体内以与Tg结合的形式贮存于甲状腺滤泡内，释放时Tg的二硫键要先在还原型谷胱甘肽作用下还原为巯基（SM）才能被溶酶体酶水解，形成T4、T3、DIT和MIT，DIT和MIT上的碘原子会在碘化酪氨酸脱碘酶（IYD）的作用下重新被游离，被再利用。

　　碘利用的调节：甲状腺利用碘的速度受促甲状腺激素受体介导和碘的自身调节。

　　碘的营养状况评估：WHO、UNICEF和ICCIDD推荐的碘摄入量标准根据年龄有所区别，0-6岁儿童每日碘摄入量为90微克，6-12岁为120微克，12岁以上为150微克，妊娠和哺乳女性为200微克。

　　根据尿碘中位数来判断人群的碘营养状况。

　　哪些情况造成碘过量

　　自然条件下的碘过量十分罕见，日本沿海地区和我国部分水源性高碘地区的碘过量。

　　绝大多数的碘过量是由不恰当的补碘造成的：在碘营养充足地区盲目补碘，在碘营养缺乏地区过量补碘，含碘食物和食物添加剂的广泛应用。

　　碘暴露有三种模式，第一种是一次或多次大剂量的碘摄入；第二种是长期摄入较高剂量的碘；第三种是摄入一般剂量的碘。

　　富含碘的食物和药物有哪些：李静教授总结了富含碘的食物和药物。

　　甲状腺内的碘不但参与甲状腺激素的合成，还可以通过Wolff-chaikoff效应调节甲状腺激素的合成和释放，李静教授指出，后者存在所谓的“脱逸现象”。Wolff-chaikoff效应只有在甲状腺内碘浓度较高时才发生，通常当短期内（24-48小时内）服用大剂量的碘时（1000微克以上）即可发生，甲状腺能耐受的最大剂量碘为1100微克碘/天。

　　Wolff-chaikoff效应在14天左右就逐渐消失了，出现所谓的“脱逸现象”，脱逸后甲状腺激素的合成与释放可恢复正常。

　　在碘缺乏地区甲状腺内碘储备可降至20微克以下，达到较高浓度的碘不易发生，因此提高了实现Wolff-chaikoff效应的碘暴露阈值，一般剂量的碘暴露可能促进碘的利用和甲状腺激素的合成，而不易发生Wolff-chaikoff效应。

　　在非碘缺乏地区，健康人甲状腺内的碘储备可达8000微克，碘充足成人的甲状腺储备为15-20毫克，在给予较高浓度的碘暴露后较容易实现甲状腺内高浓度的碘水平，而易于发生Wolff-chaikoff效应。

　　在碘充足地区，不影响甲状腺功能的最高碘摄入量为500微克/天，碘摄入（1500微克/天）已可以导致血清FT4和T4水平降低，血清TSH浓度以及TSH对TRH的反应都会增高。

　　碘对甲亢发病率的相关研究

　　李静教授分析了多项有关碘补充和甲亢发生率之间关系的研究，其中包括TIDE项目（结论：我国实行全民食盐加碘20年，在基本适碘地区实行食盐加碘16年后调查：碘超足量地区甲亢和GD患病率略升高，而碘过量地区甲亢的患病率未增加，亚甲亢甚至略下降），给出了如下结论。

　　➤在碘缺乏地区低剂量补碘来恢复碘营养状态时或在碘充足地区低剂量碘暴露，会增加甲亢的发病率，而大剂量补碘并不一定会增加甲亢的发生。

　　➤补碘不仅与基础碘营养状态有关，还与碘暴露剂量有关，必须足够大时才不增加甲亢。

　　➤低剂量补碘后甲亢发病率的增高，主要发生在：1）长期碘缺乏地区（发病率可高达1.7%）。2）患有非毒性结节性甲状腺肿者。3）有自主功能结节的老年人。4）有高功能腺瘤者。5）有隐匿的Graves病的患者。6）Graves病患者经抗甲药治疗处于缓解期者。

　　碘致甲亢的特点

　　Jod-Basedow现象，即碘致甲亢。在给予碘负荷后，出现甲状腺机能亢进表现，其有以下特点。

　　➤常发生在碘缺乏区、非毒性多结节性甲状腺肿、有高功能腺瘤或自主功能结节者、老年亚临床甲亢、隐匿的Graves病患者。

　　➤任何来源的碘，包括造影剂、含碘祛痰药或海藻等，均可造成这种现象。

　　➤碘致甲亢一般发生在服碘6个月后，也可发生在服碘1-2月。

　　➤碘导致甲亢中近一半的患者停药后可自愈，平均时间约为5.5个月。

　　➤临床表现相对较轻，甲状腺无压痛，多数可触及多个结节，一般无突眼，也很少有甲状腺部位的血管杂音和震颤，通常存在自限性。

　　➤以T4增高为特点，TRAb阴性，24小时尿碘或尿碘/肌酐可监测碘负荷。

　　➤停止额外碘剂后甲状腺功能亢进可以自然缓解，轻者可单用β阻滞药，重者可以短期应用抗甲状腺药物（20-40毫克/日MMI），外科手术一般不需要，由于甲状腺摄碘率低，不宜行放射性碘治疗。

　　另外有研究发现，给予缓解期GD患者（抗甲药已经停用平均3年左右，甲功仍正常者，开始补碘），每天补充复方饱和碘化钾溶液350毫克/天，共90天，又于停补碘后第60天和第120天监测甲功，提示经ATD治疗的已处于治愈的GD患者也应尽量避免给含碘丰富的药物和食物，以防止复发。

　　碘治甲亢的相关特点

　　在缺碘地区补碘，可能一过性降低GD治疗的缓解率，这可能与碘刺激自身免疫而导致TSAb的产生增加有关。

　　适碘地区，在抗甲药治疗同时给予适碘饮食（200-300微克/天）治疗2年，停抗甲药后1年内复发率较限碘组下降10%。

　　在抗甲药应用之前，碘剂已经被用来治疗甲亢， 最近的研究也提示碘可以用于ATD治疗有副作用者并还存在放碘治疗或手术治疗禁忌证或不良反应者，尤其更适合轻度甲亢或有放碘治疗史者。

　　碘剂治疗甲亢早期已经被发现可出现脱逸，而在结节性甲状腺肿中可发生碘致甲亢。

　　总结

　　甲状腺内碘的摄取、有机化和利用的复杂性构成了碘摄入量对甲状腺功能有复杂影响的基础，通常认为碘为“一把双刃剑”，维持合理碘营养状态非常重要。

　　补碘即可导致甲亢，也可治疗甲亢，其所处甲状腺病理状态和基础营养状态以及碘暴露剂量的不同而不同，应区别对待。

　　➤碘致甲亢常见于碘缺乏地区补碘后及非碘缺乏地区存在自主功能结节者：在防治碘缺乏性甲状腺肿时，碘用量应适当。对非缺碘性结节性甲状腺肿者，应避免使用碘剂，对长期服用胺碘酮等应注意随访。

　　➤在非碘缺乏地区，更容易发生Wolff-Chaikoff效应，较高浓度碘暴露可能抑制甲状腺功能，而起到治疗甲亢作用：如何在甲亢时能延长Wolff-Chaikoff效应而避免脱逸发生，值得探讨。

　　对于一些适合患者，补碘或服用富碘中药可能为手术、放射碘、抗甲药以外的一个可选择的有效策略，尤其对于传统三大疗法不能选用的患者可带来新的希望。