原发性甲状旁腺功能亢进的诊断、评估和初步管理（2019NICE）

　　导  读

　　原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是由于甲状旁腺组织本身的异常导致甲状旁腺素（PTH）的不适当分泌，血清PTH水平的不适当增高引起的一种疾病。临床表现为高钙血症、低磷血症、高尿钙症和高尿磷症，而患者表现出来的常见症状主要为由高钙血症引起的口渴、尿量增加、胃肠道症状（如便秘）以及中枢神经系统症状（如疲劳和记忆障碍）。对人体的长期影响包括肾结石、骨质疏松、骨折及心血管疾病等。PHPT可在任何年龄阶段发病，据统计每1000人中约有1-4人患有该病，且女性发病率约为男性的2倍。

　　近日，英国国立健康与临床优化研究所（NICE）就原发性甲状旁腺功能亢进的诊断、评估和初步管理发布了最新指南，就PHPT的早期识别、诊断和疾病初步管理方面提供了建议。

　　初级保健阶段PHPT诊断

　　1.什么情况下应进行白蛋白校正钙浓度测定？

　　具有以下任一特征可能存在PHPT，应检测白蛋白校正钙浓度：

　　➤高钙血症的症状（口渴、尿频、多尿或便秘等）。

　　➤骨质疏松症或既往脆性骨折。

　　➤肾结石。

　　➤偶然发现白蛋白校正钙浓度升高（≥2.6mmol/L）。

　　如果患者出现以下症状应考虑进行白蛋白校正钙检测：疲劳、轻度意识混乱，骨骼、肌肉或关节疼痛，焦虑、抑郁、易怒、情绪低落、冷漠、失眠、尿频、口渴、消化问题加重等症状，这些症状可能是由PHPT或其他疾病引起。

　　2.白蛋白校正钙是否需要重复测定？

　　如果第一次白蛋白校正钙浓度的检测结果符合以下任意条件，应至少进行一次重复检测：

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.6mmol/L。

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.5mmol/L且患者出现PHPT特征。

　　➤以患者白蛋白校正钙浓度水平和临床症状来决定是否进行再次检测。

　　而对于PHPT患者，不需要进行离子钙的检测。

　　3.何时进行甲状旁腺激素测定？

　　如果符合以下任意条件，应进行甲状旁腺激素（PTH）检测：

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.6mmol/L，在至少两个以上的独立检测机构进行过检测。

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.5mmol/L，在至少两个以上的独立检测机构进行过检测并且怀疑为甲状旁腺功能亢进。

　　指南提到：在初级保健阶段不推荐重复进行PTH检测。

　　如果甲状旁腺功能亢进的测量结果符合以下条件，应寻求专家建议：

　　➤检测结果在参考范围的中点以上，且怀疑原发性甲状旁腺功能亢进。

　　➤检测结果在参考范围的中点以下，且白蛋白校正钙浓度≥2.6mmol/L。

　　指南提到：如果PTH检测结果在参考范围内，低于参考范围的中点，并且白蛋白校正钙浓度＜2.6mmol/L，无需进一步检测。如果患者PTH检测结果低于参考范围的下限，应考虑其他疾病的可能（如恶性肿瘤等）。

　　二级保健阶段PHPT检测

　　在二级保健阶段，对于怀疑为PHPT的患者，应进行维生素D水平检测，如需要，患者应补充维生素D。并应该通过以下方法检测尿钙的排泄量，用以以区分PHPT和家族性低尿钙性高钙血症。

　　➤24小时尿钙排泄。

　　➤随机肾钙：肌酐排泄率。

　　➤随机钙：肌酐清除率。

　　诊断后评估方法有哪些？

　　对于确诊的PHPT患者应采取的评估方法包括：评估症状及合并症；检测eGFR或血清肌酐；利用双能X线射线吸收法（DXA）对腰椎、桡骨远端和髋关节进行扫描；对肾脏进行超声扫描。

　　何时进行手术？

　　对于已确诊为PHPT的患者，如符合以下条件的任意一种，应考虑手术：

　　➤出现高血钙症状例如口渴、尿频或多尿。

　　➤便秘。

　　➤终末期器官疾病（肾结石、脆性骨折或骨质疏松症）。

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.85mmol/L。

　　指南提到：对于已确诊为PHPT的患者，即便没有出现上述症状，也建议转诊到有甲状旁腺手术经验的外科医生进行治疗。

　　PHPT的药物治疗

　　1.钙类似物

　　如果PHPT患者出现手术失败、不适宜或术后效果下降，并且白蛋白校正钙浓度符合下列条件中任意一种，应考虑使用西那卡塞（cinacalcet）进行治疗。

　　➤白蛋白校正钙浓度≥2.85mmol/L且伴有高血钙症。

　　➤白蛋白校正钙浓度≥3.0mmol/L无论是否伴随高血钙症。

　　对于初始白蛋白校正钙浓度≥2.85mmol/L同时伴有高血钙症状的患者，是否继续使用西那卡塞（cinacalcet）取决于症状减轻的情况；而对于初始白蛋白校正钙浓度≥3.0mmol/L的患者，是否继续使用西那卡塞（cinacalcet）取决于症状减轻的情况或白蛋白校正钙的浓度水平。

　　2.二膦酸盐

　　对于患有PHPT并伴骨折风险的患者考虑使用二膦酸盐治疗来降低骨折风险；而对于PHPT引起的慢性高钙血症，则不应使用二膦酸盐治疗。

　　PHPT怀孕管理

　　患有PHPT的女性在孕前可进行手术。如果患者已经怀孕且需要专业护理，应组织专家小组对患者孕期保健方案进行探讨。专家小组成员应包括：产科医生、PHPT专业医师、外科医生、助产士以及麻醉师。不得使用西那卡塞（cinacalcet）以及二膦酸盐对PHPT的孕妇进行治疗。应密切关注PHPT女性在孕期的高血压风险，有关孕妇高血压诊断和管理建议，可参阅NICE发布的孕期高血压相关指南。