识别这些特殊类型甲亢，避免漏诊误诊

　　导读

　　甲状腺功能亢进症(甲亢)是一常见病，具有高代谢征、弥漫性甲状腺肿大、突眼等典型症状者诊断不难，但表现不典型者容易误诊。近年来发现的不典型甲亢有增多的趋势。因此，提高对甲亢类型的认识，有助于不典型甲亢的早期诊断。本文对特殊类型的甲亢进行归纳。

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　　淡漠型甲亢

　　淡漠型甲亢多见于老年人，可见于GD或其他类型的甲亢。其特点为发病隐匿，临床表现不典型，常以某一系统的表现为突出，如心绞痛、食欲减退、消瘦、恶病质、抑郁淡漠、有时神志模糊等。眼病和高代谢症候群表现较少，甲状腺常不肿大，但甲状腺结节的发生率较高（尤其是女性患者）。患者血清TT4可正常，FT3、FT4增高，TSH下降或测不出。由于Graves病特定的表现被上述症状掩盖，往往延误诊断。临床医生对年龄较大伴体重明显下降、腹泻或心动过速者应警惕。

　　甲状腺功能亢进性心脏病

　　甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)约占甲亢的10%～22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大、心律失常、心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病，甲亢控制后，心律失常、心脏增大和心绞痛等也随之减轻或恢复者，即可诊断为本病。老年人易误诊为冠心病、肺心病，青年人易误诊为风心病、心肌炎等。在做心脏病病因诊断时要警惕甲亢的可能。

　　以低血钾、周期性瘫痪为主要表现的甲亢

　　甲亢性低钾性周期性瘫痪又称为甲状腺毒性周期性瘫痪，主要见于GD，偶见于其他非自身免疫性甲亢，如碘甲亢、甲状腺炎、TSH瘤等。此类型甲亢患者多见于亚洲地区的成年男性GD患者。本病无家族史，在发病前无前驱症状。起病急，发作时血钾降低。常见的诱因包括饱餐、疲劳、精神紧张、寒冷、饮酒、运动以及应用胰岛素、利尿剂、糖皮质激素等。临床表现以一过性和反复发作性肌无力与瘫痪为特征。多在晚上发作，持续时间不一，短者数十分钟，长者可达数天。诊断有困难时可于发作期间用运动试验诱发周期性瘫痪发作，协助诊断。急性甲亢性周期性瘫痪发作期使用锂盐有效，而β阻滞剂可预防其发作。

　　甲亢合并支气管哮喘

　　支气管哮喘患者患GD后，哮喘易患性增加，常因甲亢而诱发哮喘发作，两者之间可能存在某种内在联系（自身免疫性因素或活性氧自由基的致病作用）。另一方面，哮喘可有一些交感神经兴奋、多汗等症状，在哮喘治疗中，一些扩张支气管药物有增快心率和兴奋中枢神经作用，易误诊为甲亢。或将合并存在的甲亢误认为药物不良反应。

　　甲亢合并精神疾病

　　甲亢患者可出现幻觉、妄想、抑郁等精神体碍，甚至发生相当典型的精神分裂症症状。精神症状有时可以是甲亢最早表现，易误诊为精神病。其患病率国外报告约为20%~40%，国内报告占0.7%~15.4%，女性多见。甲亢是情感型精神病（抑郁症和躁狂症）的发病诱因之一。在门诊的儿童精神患者中，甲亢占2.2%，甲减占9.7%，甲状腺功能正常者的抗甲状腺抗体阳性率为10.4%。

　　恶病质甲亢

　　恶病质甲亢症状多不典型，常见于中老年患者，一般无甲状腺肿大及突眼，往往以某一系统症状为主，尤其是以心血管和消化道症状为主要表现。消瘦、衰竭类似晚期癌症，其发病机理尚不清楚。一般认为甲状腺激素有氧化产热作用，可直接作用于消化道黏膜，使胃肠道活动减慢，因此表现食欲欠佳，消瘦。甲亢长期未得到治疗，导致机体严重消耗。另外，也有人认为交感神经对甲状腺激素不敏感或与儿茶酚胺耗竭有关，呕吐可能是甲状腺激素刺激化学感受器所致。临床上凡遇中老年患者不明原因厌食、消瘦、顽固腹泻、全身衰竭、精神异常者，除考虑肿瘤外，还应想到本病可能。

　　防止特殊类型甲亢误诊的方法

　　特殊类型甲亢有如下特点：无典型的甲亢临床表现；以某一系统或脏器症状为主要表现，对症治疗效果欠佳；甲状腺激素测定示异常升高；抗甲状腺药物治疗效果确切。对于特殊类型甲亢应做好以下几点：

　　（1）提高对甲亢尤其是特殊类型甲亢的认识及警惕性，不满足于常见病的诊断。在临床中，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手颤、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心力衰竭、冠心病、高血压病、肝病等，也要排除并发甲亢可能性。

　　（2）认真仔细地询问病史和体格检查，不遗漏有助于诊断的蛛丝马迹。只有全面地综合分析患者的临床表现，才能对患者做出正确的诊断，从而避免误诊误治。

　　（3）由于甲亢表现的多样性，对久治不愈的单一症状，用某一原发病不能满意解释者，均应注意特殊类型甲亢的可能，及时进行甲状腺功能检查和其它必要的特殊检查。对可疑病例，要多次行甲状腺功能检查，以利诊断。