甲状腺急症：棘手的甲状腺危象

　　甲状腺急症是甲状腺激素严重缺乏或过量所致的危及生命的内分泌疾病。甲状腺激素缺乏可表现为粘液性水肿昏迷，而甲状腺激素生产过多可表现为威胁生命的甲状腺危象。本文将首先对甲状腺危象进行概述。

　　甲状腺危象是一种罕见的威胁生命的疾病，其特征是甲状腺毒症的严重临床表现。虽然最初描述于1926年，但现在仍然为临床医生的诊断和治疗带来挑战。

　　危险因素与发病机制

　　甲状腺危象多见于长期且未经治疗的性甲状腺功能亢进（Graves病、多发性结节性甲状腺肿、孤立性毒性腺瘤）患者。罕见的甲状腺危象可继发于亚急性甲状腺炎或由于甲状腺激素摄取过多人为造成的甲状腺毒症。甲状腺危象通常由于急性事件如甲状腺或非甲状腺手术、创伤、感染、极端天气、代谢紊乱、药物、急性碘负荷药物、分娩等引起。

　　甲状腺危象的确切发病机制尚不清楚，但据推测血清甲状腺激素水平迅速升高、机体对儿茶酚胺的反应性增强或细胞对甲状腺激素的反应性增强是主要致病因素。很大一部分患者在甲状腺危象发生时甲状腺激素水平升高，游离甲状腺激素水平增加被认为是甲状腺危象的原因。不过，甲状腺危象发生时患者游离甲状腺激素水平也可能不升高。由于甲状腺激素和儿茶酚胺的相互作用改变，肾上腺素过多活跃也被提出。但儿茶酚胺在甲状腺危象中的确切作用有待进一步研究。

　　临床特点

　　最早的体征包括发热、心动过速、发汗、中枢神经系统活性增加和情绪不稳定。如果未经治疗，会出现一种过度兴奋的中毒状态，症状加重。充血性心力衰竭、难治性肺水肿、循环衰竭、昏迷和死亡可在72小时内发生。

　　中枢神经系统紊乱可发生于90%的患者。随着甲状腺危象的进展，中枢神经系统功能障碍加剧，患者可出现躁动、情绪不稳定、偏执、不安、意识混淆和昏迷；心血管疾病发生于50%的患者，与潜在的心脏病无关。最常见的临床表现包括心律紊乱，其中可能包括快速性心律失常（窦性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速或室性心动过速），这也可见于以前心脏正常的患者；胃肠道症状通常表现为腹泻和呕吐，进一步促进血容不足、体位性低血压和休克的发生。由于神经激素失调或胃排空延迟引起可出现弥漫性腹痛，很少有患者会出现肝功能不全、黄疸和肝衰竭。

　　实验室和血液检查

　　T4（甲状腺素）和T3（三碘甲状腺原氨酸）水平升高及TSH水平降低是常见情况。患者即使没有感染，然认可见到中性白细胞。甲状腺功能亢进可能与继发于促红细胞生成素刺激的纤维蛋白原、凝血因子VIII和IX、组织纤溶酶原激活物抑制剂、红细胞质量增加造成的高凝状态有关。其他实验室异常可能包括先前无糖尿病的轻度高血糖以及胰岛素清除增加和胰岛素抵抗。

　　诊断

　　目前尚无公认的诊断甲状腺危象的标准或有效的临床工具。1993年Burch和Wartofsky等人提出采用精确的临床标准对甲状腺危象进行鉴别的评分系统（表1）。 45分或45分以上高度提示甲状腺危象，而低于25分则不太可能为甲状腺危象。25-44分时则预示着甲状腺危象很有可能发生。值得注意的是，这种评分系统缺乏特异性。临床医生开始治疗的决定基于临床判断。

　　表1  Burch和Wartofsky提出的甲状腺危象诊断标准

　　治疗

　　制定一个及时和适当的治疗策略以克服这种紧急情况可能是真正的挑战。建议采用多管齐下的方法，根据不同途径和不同机制使用不同的药物。治疗的首要目标应是使用特异性抗甲状腺药物来减少甲状腺激素分泌的增加并降低血清T4和T3激素水平。第二步应该是控制或阻断血液中过多的循环甲状腺激素（游离T4和T3）的作用。接下来的治疗为改善全身性失代偿状况，例如充血性心力衰竭和休克。最后应该寻找任何潜在促发甲状腺危象的原因，如感染或酮酸中毒。

　　1.针对甲状腺的治疗：甲状腺激素合成受硫酰胺类抗甲状腺药物如卡比马唑、甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶的影响。对于昏迷或不合作的患者，这些药物需要通过鼻胃管或直肠给药。硫酰胺类抗甲状腺药物在给药后60-120分钟内阻断新的甲状腺激素合成，但对已经释放的甲状腺激素或血液中的已成型激素没有任何影响。根据美国甲状腺协会和美国临床内分泌医师协会最近发布的指南，丙基硫氧嘧啶（PTU）可以500mg-1000mg的剂量起始，然后每4小时250mg。甲巯咪唑应该每4-6小时口服20mg给药。丙基硫氧嘧啶也可以阻断外周T4到T3的转化，PTU是急性甲状腺危象的首选治疗方法。碘化放射造影剂（碘番酸）可阻断T4到T3的转化，并抑制甲状腺激素与细胞受体的结合，在治疗严重甲状腺功能亢进和甲状腺机能亢进症患者的急症手术方面极为有用。可按每天一次0.5~1g剂量服用。

　　2.阻断甲状腺激素作用的治疗：当严重甲状腺危象患者血清T3和T4水平很高时，但抗甲状腺药物可能不够。在这些情况下，紧急血浆去除法、治疗性血浆置换疗法和腹膜透析可以挽救生命，因为它们可以在36小时内降低T4和T3水平。虽然血浆置换的效果是短暂的，但应该是抗甲状腺药物或其他措施如早期甲状腺切除术的支持治疗。

　　β受体阻滞剂在改善甲状腺激素的外周作用非常有效。普萘洛尔经常用于初始治疗，因为它可以静脉注射。然而应给予严格的血流动力学监测。初始剂量是0.5-1mg/10分钟，随后每隔几小时1-2mg/10分钟，也可以口服或经鼻胃管给药以充分控制心率，通常每4-6小时口服60-80mg。普萘洛尔的替代品是短效β受体阻滞剂艾司洛尔，特别适用于有代偿性休克或临界血压的危重病人。给药剂量为250-500mcg/kg，随后以每分钟50-100mcg/kg输注。如果使用β受体阻滞剂有禁忌，则每6-8小时口服60mg-90mg地尔硫卓。

　　糖皮质激素是另一种高效抑制外周T4到T3转换的药物。氢化可的松起始300mg，随后每八小时100mg静脉注射是甲状腺危象的常规治疗选择。氢化可的松等药物也可发挥免疫抑制作用。

　　胆汁酸螯合剂可通过干扰肠肝循环和甲状腺激素的再循环帮助降低甲状腺毒症患者的甲状腺激素水平（如消胆胺4g，口服4次，每天4次）。对于不能耐受硫胺嘧啶的患者，可作为辅助治疗。在抗甲状腺药物禁忌的情况下，锂盐也可考虑（300mg/8小时）。

　　3.甲状腺毒症患者由于发烧、发汗、呕吐或腹泻而导致体液耗尽，因此应及时进行补液。在老年慢性心衰或快速心律失常患者中，明智地更换液体是必要的。根据个体情况静脉输注10%葡萄糖和适当的电解质有助于更好地恢复肝糖原储存。不能通过充分水合作用轻易逆转的低血压可能暂时需要正性肌力药和/或糖皮质激素治疗。支持治疗包括降温措施、解热剂、液体和电解质校正。避免使用水杨酸盐，因为它们会加剧甲状腺危象。急性期痊愈后，应继续服用抗甲状腺药物，直至甲状腺功能正常。

　　4.针对疾病突发原因的治疗：在所有甲状腺危象的病例中，都应寻找引起疾病发生的原因并立即对潜在的疾病进行治疗。如果原因太明显，如创伤、手术、分娩、或过早停用抗甲状腺药物等，可能不需要采取任何额外措施，因为它们是已知引起甲状腺危象的原因。但如果没有发现明显的原因，则应根据尿液、血液培养物和来自其他部位的培养物对感染原因进行怀疑和评估。

　　在昏迷的患者中诸如酮症酸中毒、卒中或肺栓塞等病症可能被掩盖，因此注意临床怀疑并积极治疗。