不了解这些，别说你会看甲功报告 丨 进阶篇

　　作者丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心

　　主任医师 王建华

　　来源丨医学界内分泌频道

　　1

　　妊娠与非妊娠甲功正常值不同

　　妊娠期体内发生的一些生理和激素水平变化会影响甲状腺功能，由此导致妊娠期的甲功与非妊娠期有所不同。妊娠期对甲状腺功能影响最重要的两种激素是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲状腺分泌，导致促甲状腺激素（TSH）轻微下降（称为“亚临床甲亢”），到妊娠中后期TSH逐渐恢复正常。

　　雌激素可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素（TH）都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期化验甲功发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，孕妈不用担心，因为这不是甲亢，而属于孕期正常的生理变化。

　　2011年美国甲状腺协会（ATA）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mlU／L；孕中期（T2期）0.2～3.0mlU／L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mlU／L。

　　我国滕伟平教授的研究显示，中国人群血清TSH水平普遍升高，ATA提出的妊娠期TSH正常范围并不适合中国孕妇，建议采用本地区的妊娠特异性TSH参考值；无条件获得妊娠特异性参考值的医院，可以采用我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》提出的参考值。

　　2

　　分析“甲功五项”要结合具体病人

　　“甲功五项”主要包括“TT3、TT4、FT3、FT4、TSH”。临床上，早孕反应呕吐严重的孕妇化验甲功时常常会发现FT4轻度升高、TSH轻度降低，临床遇到这种情况，不要轻率地诊断为“Graves病”，还要想到“妊娠期hCG相关性甲亢（又叫‘妊娠甲亢综合征’）”，其发生与hCG产生增多有关。hCG与TSH结构相似，可以促进甲状腺激素的分泌，使FT4轻度升高、TSH轻度下降。

　　如果孕妇之前无甲亢病史，甲功检查有轻度的FT4升高及TSH降低，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阴性，同时hCG水平显著升高，则基本可以确定是“妊娠期hCG相关性甲亢”。与Graves甲亢不同，本病病程呈一过性，不需要抗甲状腺药物治疗。

　　3

　　甲状腺自身抗体特异性不强

　　甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb等）主要见于各种自身免疫性甲状腺疾病（AITD），而Graves甲亢、桥本氏甲状腺炎等均属于AITD范畴，因此这些患者均可检出甲状腺自身抗体，两者区别在于：桥本氏甲状腺炎患者的抗体滴度较高，而Graves甲亢患者尽管也能查出TPOAb、TGAb，但抗体滴度相对较低。

　　由于甲状腺自身抗体的诊断特异性不强，且上述两种疾病的抗体滴度也没有一个截然的界限，因此，在临床诊断时，往往还要结合甲功、TRAb或甲状腺细针穿刺细胞学检查进行综合判断。

　　4

　　HT与TSH变化不总是同步

　　TSH是反映甲状腺功能活动的敏感指标，当发生亚临床甲状腺疾病时，TSH往往先于TH发生变化，因此，测定TSH对诊断“亚临床甲亢”或“亚临床甲减”具有重要价值。

　　TH与TSH之间通过反馈调节最终实现下丘脑-垂体-甲状腺轴的动态平衡，但这需要一个长达数周的时间过程，在此期间， TSH和T3、T4之间的变化并不完全同步。

　　一般来说，甲减用TH制剂替代治疗后，需要4～6周才能使血TSH恢复正常；而甲亢用抗甲状腺药物（ATD）治疗后，需要2～6个月才能使血TSH恢复到正常范围。在此之前，血T3、T4与TSH的浓度会出现矛盾现象，T3、T4已正常，而TSH仍升高（甲减）或降低（甲亢），这段时间为TSH与TH之间的“非平衡期”。

　　这种看上去似乎矛盾的结果，并非实验室检查结果不准确，而是因为两者之间达成平衡存在一个时间差的缘故，这对评价“非平衡期”的用药效果及指导临床用药具有重要意义。

　　在甲亢没干预时，表现为FT3、FT4升高，TSH降低，经一段时间治疗后，FT3、FT4已经呈下降趋势，但是TSH仍低，这个阶段调整药物，不能只看TSH，需要根据FT3、FT4及临床经验等综合判断。

　　5

　　TH降低，未必就是“甲减”

　　一般说来，甲减时，往往都有甲状腺激素（如FT3、 FT4）水平减低，但反过来，甲状腺激素水平降低，一定就是甲减吗？答案是：未必。

　　这是因为，老年人、严重营养不良及晚期恶液质的患者在化验甲功时，也常常会有T3（或T3、T4）轻度下降，而TSH正常或轻度降低，但反T3（rT3）升高。这种情况是机体为降低代谢消耗的一种保护性反应，临床称之为“低T3综合征”，也称 “正常甲状腺性病态综合征”（ESS），并不是真正的甲减。

　　6

　　“甲功五项”可协助定位诊断

　　“下丘脑-垂体-甲状腺”是人体最重要的三大内分泌轴之一。甲状腺分泌TH受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的TSH控制；同时，TH分泌增加又可反馈性抑制垂体TSH的合成和分泌。

　　通常情况下，TH对TSH的反馈抑制作用占优势。一般说来，若TH与TSH变化方向相反，即可推知原发病变部位在甲状腺（如Graves病、高功能甲状腺腺瘤）；而当TH与TSH的变化方向一致，则原发病变部位有可能（不是全部）在垂体或下丘脑。

　　7

　　TSH、TH升高≠垂体性甲亢

　　“垂体性甲亢”是由于TSH分泌过多引起的甲亢，患者的TSH与TH往往同步升高；但反过来，TSH与TH同时升高，却未必一定就是“垂体性甲亢”，也可能是 “甲状腺激素抵抗综合征（resistance to thyroid hormone，RTH）”。

　　5个鉴别点

　　RTH患者往往有家族史，“垂体TSH瘤”通常无家族史，但少部分多发内分泌腺瘤（MEN-1型）中的TSH瘤存在家族性发病；

　　RTH患者影像学检查垂体无异常发现，“垂体TSH瘤”常常发现腺瘤；

　　RTH患者血清糖蛋白激素α亚单位（α-GSU）水平降低，垂体TSH瘤α-GSU和/或α-GSU/TSH比值显著增高；

　　RTH患者血清TSH对TRH（促甲状腺激素释放激素）反应正常或者增强，绝大多数垂体TSH瘤患者TSH对TRH无反应；

　　基因检测发现编码甲状腺激素受体β（TRβ）的基因发生突变对诊断RTH最具价值。

　　8

　　TSH在评估甲功方面存在局限性

　　TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，特别是在诊断亚临床甲亢或甲减时具有重要作用。此外，也常常用于中枢性（包括垂体性和下丘脑性）甲减的诊断：原发性甲减时，血清TSH应大于10mIU/L，若此时TSH正常或只是轻度升高，则疑似“中枢性甲减”。

　　但TSH在反映甲状现功能方面也存在一定的局限性，对继发于垂体或下丘脑的甲功异常（即中枢性甲亢或甲减）及甲状腺激素不敏感综合征（RTH），不宜将血清TSH作为评价甲状腺功能的指标。

　　9

　　新生儿TSH轻度升高≠先天性甲减

　　正常足月新生儿出生后30分钟TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小时后下降至20mIU/L，出生后1周左右缓慢下降至6～10mIU/L。新生儿先天性甲减筛查大多在出生后2～7天进行，足跟血TSH只要不超过10mIU/L就可以认为是正常的，不能机械套用成年人甲减（TSH＞5mIU/L）的诊断标准。