不让减肥计划泡汤，先搞清肥胖病因好吗？

　　根据WHO统计，现全球肥胖患者已经超过3亿人，11亿人体重过重。肥胖症可以引发生理、心理和社会问题，已证实肥胖症是心脑血管疾病、2型糖尿病、某些癌症的重要危险因素。

　　临床上对于肥胖症的诊治流程主要分为4个阶段：（1）首先确认是否诊断为肥胖症；（2）其次，鉴别肥胖症的病因；（3）进行肥胖症相关并发症评价，如通过OGTT、高胰岛素正葡萄糖钳夹评定胰岛素敏感性，进行血糖、血脂、肝肾功能检查等；（4）采取生活方式改善、药物或手术治疗。本文侧重对肥胖症病因进行分析梳理。

　　肥胖症的诊断

　　临床常用的肥胖症诊断标准为体重指数（BMI），体重指数＝体重（kg）/身高的平方（m2），其优点为消除身高对体重的影响便于比较。临床实用方便。但存在对肌肉发达者、水肿患者及老年患者不能准确反映肥胖程度的缺点。

　　WHO公布的成人肥胖症诊断标准

　　中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系

　　相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集；体重过低可能预示有其他健康疾病（2011 CES中国成人肥胖症防治专家共识）。

　　肥胖症的分类

　　根据肥胖症的形成原因，可将其分为三种类型。

　　单纯性肥胖是各种肥胖最常见的一种，约占肥胖人群的95%左右，单纯性肥胖又分为体质性肥胖、过食性肥胖两种。体质性肥胖是由于遗传和机体脂肪细胞数目增多造成；过食性肥胖也称为获得性肥胖，是由于人成年后有意识或无意识地过度饮食，是摄入的热量大大超过身体生长和活动需要，多余热量转化为脂肪，脂肪大量堆积导致肥胖。

　　继发性肥胖是由于内分泌混乱或代谢障碍引起的一类疾病，约占肥胖人群的2%~5%。虽然同样具有体内脂肪沉积过多的特征，但仍然以原发性疾病临床特征为主要表现。

　　药物性肥胖患者约占肥胖人群的2%左右，有些药物在有效治疗某些疾病的同时会导致肥胖。

　　肥胖症的鉴别

　　值得注意的是，排除继发性肥胖后，才能诊断为单纯性肥胖。许多疾病可伴随或并发继发性肥胖，在早期均缺乏典型表现，继发性肥胖都伴有原发性疾病的临床特征。

　　继发性肥胖的临床特点

　　1.Cushing综合征：血浆皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验、肾上腺CT、肾上腺静脉采血测定血浆皮质醇及动脉造影有助于诊断。

　　2.多囊卵巢综合征：血浆睾酮、去氢异雄酮及其硫酸盐升高，盆腔B超、CT可见卵巢增大。其中高雄激素血症、月经稀少或闭经、多囊卵巢是诊断多囊卵巢综合征的主要指标。

　　3.垂体性肥胖，垂体前叶分泌ACTH细胞瘤，分泌过多的ACTH，使双侧肾上腺皮质增生，产生过多的皮质醇，导致向心性肥胖，称为柯兴病。垂体分泌其他激素的肿瘤，因瘤体增大压迫瘤外组织，可产生继发性性腺、甲状腺功能低下，导致肥胖。除肥胖外，常有垂体周围组织压迫症状，如头痛、视力障碍及视野缺损。影象学检查可发现蝶鞍改变。

　　4.下丘脑性疾病：自主神经功能检查、GnRH兴奋试验、头颅CT或垂体CT或磁共振脑电图检查有助于下丘脑病变的性质。

　　5.原发性甲状腺功能减退：较之肥胖更为明显的症状有面容臃肿，皮肤呈苍白色，乏力、脱发，反应迟钝，表情淡漠。血清T3、T4减低，TSH增高，TRH兴奋试验反应增强。

　　6.肾上腺性肥胖，常见于肾上腺皮质腺瘤或腺癌，自主分泌过多的皮质醇，引起继发性肥胖，称为柯兴综合征。特点是向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌、皮肤紫纹、高血压及糖耐量减退或糖尿病。血、尿皮质醇增高，ACTH降低。影象学检查示肾上腺肿瘤。

　　7.胰岛性肥胖，常见于轻型2型糖尿病早期、胰岛β细胞瘤及功能性自发性低血糖症。常因多食而肥胖。

　　6.性腺功能减退性肥胖，多见于女子绝经后及男子睾丸发育不良等情况。大部分是由于性腺功能减退而致肥胖。男性去势后或女性绝经期后之肥胖，即属此类。男性性功能低下肥胖一般不如女性绝经期发胖显著。性腺性肥胖全身脂肪积聚较匀称，以胸腹、股、背部为明显。可伴高血压、紫纹、糖耐量曲线减低。24小时尿17-羟或17-酮持续偏高，地塞米松抑制试验常为阳性。尿中促性腺激素增高。少部分属于Stein－Leventhal综合征，其特点是肥胖、闭经、无排卵、不孕、男性化、多囊卵巢。其无男性化者称多囊卵巢（PCO）。卵巢分泌雄激素亢进，尿17酮增多，血睾酮增高，LH增高，FSH正常或减低。LHRH兴奋试验反应过强。

　　肥胖的临床干预

　　继发性肥胖以某种疾病作为原发病，它们的肥胖只是原发病的表现之一，常非该病的主要表现，更不是该病的唯一表现。通过对原发病的治疗，肥胖多可治愈。对于单纯性肥胖可采取以下措施：

　　多因素干预是治疗的选择。患者应了解体重下降的理想目标（基础体重的5%~10%）。为预防肥胖，许多人需要进行每天45~60分钟的中等强度运动，尤其是不减热量摄入人群。建议既往肥胖且已经成功减重的患者进行每天60~90分钟运动，以避免体重回升。对于维持减重的患者，建议采取每日减少600kcal的节食策略，或通过减少脂肪成分来减少热量摄入，并需要专业人士指导。

　　经过节食、运动及行为治疗后，才可考虑进行药物治疗，并需要进行评估。药物治疗通常不推荐用于12岁或以下的儿童，除非存在严重伴随疾病。

　　中国肥胖外科治疗指南（2007）建议有以下（1）~（3）之一者同时具备（4）~（7）情况的可考虑外科手术治疗：

　　（1）确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝等；

　　（2）腰围：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性＜0.9mmol/L、女性＜1.0mmol/L；

　　（3）连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32kg/m2（应指患者正常情况下有确认记录及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）

　　（4）年龄16~25岁。65岁以上者由于肥胖相关并发症顽固且复杂，应考虑手术利弊后再决定。

　　（5）非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

　　（6）无酒精或药物依赖性，无严重精神障碍、智力障碍。

　　（7）患者了解减重手术方式，理解和接受手术潜在并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变等。