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冻精、冻卵这个“后悔药”你吃吗?

2020-11-30 07:34:40梅斯医学

近年来,得益于肿瘤治疗的进展,越来越多的肿瘤患者可达到长期生存,很多肿瘤患者在被诊断时还未生育或仍有生育需求,但是肿瘤治疗常常会影响性腺功能减退而丧失生育功能,若要考虑生育又势必会延误肿瘤患者的治疗。生育力保存( fertility preservation FP)无疑是解决生育需求和肿瘤治疗两难问题的最佳选择。肿瘤患者生育的希望

近期,瑞典卡罗林斯卡学院的研究人员在《美国医学会肿瘤学》(JAMA Oncology)杂志上发表的一项研究结果,强调了生殖咨询和生育力保存对于年轻时被诊断出癌症的女性的重要性。

在此前的文献中,有乳腺癌病史的女性怀孕率平均比一般人群低40%~60%。近10%的乳腺癌病例发生在年龄小于45岁的女性身上,其中一些女性在被诊断时还未生育。患有癌症的女性,如果想在将来有亲生子女,往往会被建议以冷冻卵子、胚胎或小块卵巢组织的形式进行生育力保护。

在这项前瞻性队列研究中,研究人员对1994年至2017年期间在瑞典大学医院接受生育力保存治疗的所有乳腺癌女性(425人)进行了跟踪调查。他们将这些女性的生育情况与850名未进行生育力保存的乳腺癌患者的匹配对照组进行了比较。

研究显示,在有生育力保存的群体中,生育和辅助生殖治疗分别是对照组的2.3倍和4.8倍。诊断乳腺癌后5年活产的累积发生率在有与无FP史的女性中分别为19%与9%,10年后分别为41%和16%。对于诊断乳腺癌后的首次活产,FP组至少有20%的妊娠,对照组有4%的妊娠是通过辅助生殖(ART)实现的。这些结果表明,在育龄期被诊断为乳腺癌的女性的长期生殖结果总体上是令人欣慰的,但同时也强调了计划生育咨询及生育力保存在这一人群中的重要性。

这项研究中一个有趣的发现是,与对照组(11.1%)相比,FP组的死亡率(5.3%)更低。当然,根据研究人员分析的登记数据,无法得出任何因果关系的结论,因为只包括总生存期,而不是疾病特定生存期。

对于癌症患者的生育力保存不仅能提高妊娠率,对于癌症患者本身也有益处。早在2011年的一项在对育龄癌症妇女的大规模研究中就显示,治疗前的生育咨询和生育力保存可提高育龄妇女癌症患者的生活质量(QOL)。因此,育龄女性应接受专家咨询意见,使其有机会对保留生育能力做出积极的决定。

生育力保存是指使用手术、药物或实验室技术对存在不育风险的女性或男性提供帮助,保护和保存其产生遗传学后代的能力。目前女性生育力保存的主要方式有卵子冷冻、胚胎冷冻和卵巢组织冷冻等,男性生育力保存主要方式是精子冷冻。

由于当前社会生育年龄的推迟、发病年龄的年轻化以及女性自我意识的觉醒等原因,有生育要求的肿瘤患者日益增多。数据显示,中国每年新发恶性肿瘤超过400万例,而在年轻恶性肿瘤患者中,70%以上有生育意愿。

今年9月,欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了最新版《青春期后癌症患者生育能力保留和治疗后妊娠指南》。针对育龄期癌症患者生育力保存给出了专业的指导意见。

专家认为,由于抗癌疗法可能不同程度引发性腺功能衰竭和不孕不育,因此应考虑每个患者都有发生治疗相关性腺毒性的潜在风险。

指南提到,所有育龄癌症患者在治疗规划过程中应尽早接受完整的肿瘤生育咨询,无论疾病类型和阶段如何。这应包括讨论患者当前或未来的家庭愿望、健康状况和预后、疾病和/或拟进行的抗癌治疗对其生育能力和性腺功能的潜在影响、未来受孕机会、妊娠结局和后代,以及在全身性抗癌治疗的情况下进行有效避孕的必要性。

癌症幸存者治疗后怀孕问题

与普通人群相比,男性和女性癌症幸存者治疗后怀孕的几率明显降低。然而,一部分育龄期的患者表示希望在治疗后怀孕。治疗后怀孕率高度依赖于癌症的类型,据报道,有急性白血病或非霍奇金淋巴瘤病史的男性和有乳腺癌或宫颈癌病史的女性怀孕率最低。

成年癌症幸存者及其治疗医生共同关注的两个主要问题是:先前接受抗癌治疗对发生先天性畸形或出生并发症的潜在负面影响,以及怀孕可能对患者的预后产生不利影响,特别是对于在激素依赖性的肿瘤情况下。对于成年癌症幸存者治疗后妊娠的可行性和安全性时,应综合考虑患者/夫妻双方和疾病/治疗相关因素。

遗传性肿瘤综合症

由于遗传性原因导致的染色体和基因异常,特别是常染色体及其上的基因,而使患某些肿瘤的机会大大增加,病理学上称之为遗传性肿瘤综合征。也就是说,这些癌症患者有高度遗传性。

遗传性肿瘤综合征往往与患早期癌症的风险显著增加有关。一些遗传性肿瘤综合征的特点是增加了患妇科癌症的机会,包括卵巢和子宫内膜肿瘤。根据目前的指南建议,应鼓励所有携带诱发性致病变异的女性在计划进行降低风险的妇科手术前完成生育。

对此类有生育需求的患者,指南的临床建议是:

精子冷冻保存和卵母细胞或胚胎冷冻保存是首选方案,应向新诊断的遗传性癌症综合征患者提出对生育能力保存积极的建议[IV,A]。

对于在降低风险的妇科手术推荐年龄前数年诊断为遗传性癌症综合征的女性,可慎重考虑卵巢组织冷冻和ChT期间用GnRHa暂时抑制卵巢[IV,C]。

不应鼓励BRCA突变的乳腺癌幸存者治疗后妊娠[IV,B]。尽管没有关于BRCA以外的致病变异患者的数据,但没有可信的理由来预测有或没有遗传性癌症综合征的癌症幸存者在治疗后怀孕的安全性方面的不同考虑[V,B]。

遗传性癌症综合征患者应进行产前诊断(在自然受孕的情况下)或PGD(在试管婴儿程序的情况下)[III,A]。推迟生育的“后悔药”

“这是世界上唯一的后悔药,这药吃不吃无所谓,但备着总是对的。”2015年,徐静蕾在媒体公开透露自己在国外冷冻了9颗卵子,一时间引发了社会的关注。此后,更是唤起了不少女性明星及更多的现代女性提前进行生育力保存的意愿。

近年来,由于社会环境和生活方式的改变,晚婚晚育、卵巢功能不全、精子质量下降等发生率逐渐升高。生育力保存所覆盖范围很广,不仅适用于育龄期肿瘤患者,对于欲推迟生育年龄的健康人群、因疾病等各种原因导致生育能力下降的人群也同样适用。

但有专家提出,对于因个人原因想要推迟生育年龄的女性,应了解辅助生殖技术、冷冻卵子、冷冻胚胎及晚育的风险,不推荐单纯为了推迟生育年龄而采用辅助生殖技术进行女性生育力保存。原因是,在取卵和冷冻过程中容易损伤卵巢组织,更重要的是,随着年龄的增长,卵巢功能会逐渐衰退。据统计,一位健康且有生育能力的 30 岁女性的怀孕几率为 20%,而到40岁时,女性每个周期的怀孕几率低于5%。从优生优育的角度来看,建议适龄结婚生育,统筹考虑生活与工作的关系,合理安排家庭生育计划。

需要提醒的是,对于冻卵,我国并未全面放开。2003年原卫生部修订的《人类辅助生殖技术规范》明确规定了“禁止给不符合国家人口和计划生育法规和条例规定的夫妇和单身妇女实施人类辅助生殖技术”。在国内开展冻卵的前提是需要有“三证”:身份证、结婚证、准生证。2019年12月23日,全国首例冻卵案在北京市朝阳区人民法院开庭审理,起因就是原告为单身,而医院拒绝为其进行冻卵。尽管我国现行有关法律未禁止单身女性生育,但由于辅助生殖技术涉及的伦理问题,需要进行严格管控。

生育力保存成为每一个有生育需求的人们心中一颗希望的种子,但这世界上没有真正的后悔药,生育力保存也无法保证每个期望都能有一个完美的结局。在最好的年龄生育,才能让生命没有遗憾。

对于生育力保存,您的选择是什么,对于目前的生育力保存政策您的看法是?欢迎在留言区留下您的观点。

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