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95%的结肠癌从息肉演变过来,如何预防癌变?

2020-10-29 00:00:03来源:医学界

结肠息肉为局部黏膜增生肥厚而形成的黏膜隆起样病变,大多数情况下没有明显的临床症状。但结肠息肉被公认为是一种重要的癌前病变,目前已明确至少80%~95%的结肠癌都是从息肉一步步演化过来的。

那么,如何防止结肠息肉癌变?结肠镜下发现结肠息肉如何管理?在刚刚结束的2020年中国消化内镜学年会上,来自厦门弘爱医院张荣春教授就结肠息肉的管理给出了精彩的汇报。

结肠镜下发现息肉,及时切除

张荣春教授指出,结肠息肉分为三类:

(1)肿瘤性息肉:管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛-管状腺瘤、锯齿状腺瘤(都有不同的癌变风险);

(2)非肿瘤性息肉:增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、淋巴性息肉(癌变风险较小或没有);

(3)肠息肉病:家族性腺瘤性息肉病、P-J综合征。

结肠息肉与结肠癌癌息息相关,从小息肉→大息肉→高级别上皮内瘤变→息肉癌变,这一过程一般需要5~15年。

近期,一项发布于《柳叶刀》的研究表明,任何息肉都会增加结肠癌的风险,而广基锯齿状息肉、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤这三种亚型会增加死亡率。

■ 如何防止结肠息肉癌变?

张荣春教授建议,在一定年龄段进行筛查,发现了做切除,根据病理情况决定随访、监视,处理复发腺瘤。

《中国早期结肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》推荐,50-75岁人群,无论是否存在警报症状,都应进行结肠癌筛查;而出现以下6种情况之一的人为高危个体,需要尽早进行结肠癌筛查。

(1)有消化道症状,如便血、黏液便及腹痛者;不明原因贫血或体重下降;

(2)曾有结肠癌病史者;

(3)曾有结肠癌癌前疾病者(如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等);

(4)结肠癌家族史的直系亲属;

(5)有结肠息肉家族史的直系亲属;

(6)有盆腔放疗史者。

结肠息肉有多种分型方法,按直径可分为微小息肉≦5mm;小息肉6-9mm;大息肉≧10mm;巨大息肉≧20mm;按形态分可分为9种亚型。

其次,对于如何判断镜下息肉性质,张荣春教授分享了6种方法:

■ 注意!这些结肠息肉是高危息肉,更容易癌变

值得注意的是,具有以下特征的息肉是高危结肠息肉:息肉直径≧10mm;绒毛状腺瘤或混合型腺瘤中绒毛结构超过25%;伴有高级别上皮内瘤变;≧3枚腺瘤;锯齿样病变。

肠镜下发现应尽早切除,2017年欧洲消化道内镜学会年会(ESGE)提出,除了高度预测为增生性微小直肠和乙状结肠息肉外,所有息肉都应该切除(高质量证据,强烈推荐)。

内镜下切除结肠息肉主要有以下几种方式:

■ 息肉切除后的随访监测

2020年ESGE提出,完整切除1-4个<10mm的低级别上皮内瘤变腺瘤,不论有无绒毛状成分,或任何<10mm的无上皮内瘤变锯齿状息肉,无需内镜监视,应返回筛查;至少有1个≧10mm腺瘤或高级别上皮内瘤变、≧5个腺瘤、任何锯齿状息肉≧10mm或合并上皮内瘤变者,每3年复查一次;≧20mm息肉,3-6个月重复肠镜检查。

特殊人群:老年人结肠息肉管理需要注意什么?

老年息肉患者的特点在于发病率高、合并结肠憩室多、需要干预的息肉多、结肠弯曲度大。

张荣春教授指出,老年患者肠镜操作需要考虑的问题很多,比如是否具备肠镜检查适应证、预期获益、操作风险、肠道准备风险、麻醉风险、身体条件(是否能够适应泻药)、替代方法、知情同意等等。

■ 如何预防出血?

张荣春教授表示,老年患者息肉切除面临的常见问题在于,大多数老年患者处于抗栓治疗的状态。

那么,如何应对这一问题,应在实行肠镜检查前,仔细评估患者出血及血栓风险,或者将息肉切除延期至抗栓疗程。其次,老年患者进行肠镜检查存在更高的出血风险,应在实行肠镜检查前,明确告知患者出血风险,宣教出血症状,而内镜医师应熟练掌握出血的紧急处理方法。

张荣春教授强调,还需谨慎对待冷切除,冷切除对于使用抗栓药物的患者来说并非那么灵验。

■ 75岁以上的老年息肉患者,是否需要内镜干预?

随着年龄的增加,老年人接受结肠镜检查的获益有所降低。一项研究,纳入1355692名70-79岁结肠癌平均风险商保人群,既往没有进行结肠镜筛查或诊断为结肠癌,研究终点为8年内结肠癌风险和30天不良事件。结果显示,70-74岁结肠癌风险,筛查组2.19%vs非筛查组2.62%,75-79岁结肠癌风险,筛查组2.84%vs非筛查组2.97%,30天不良事件:70-74岁5.6/1000人,75-79岁10.3/1000人。可见,70-74岁筛查获益有限,75-79岁获益甚少。

其次,随着年龄的增加,老年人接受结肠镜检查的操作风险也逐步升高,有研究表明,≥75岁门诊结肠镜检查人群有着较高的30天操作后并发症。

张荣春教授指出,老年人的结肠息肉干预仍具有降低结肠癌发生率、利于后续治疗方案的制定、利于危险分层,制定监测方案等获益;但同时也存在出血、穿孔、电凝损伤综合征等风险。

那么,应该如何决策老年息肉处理的获益及风险?

张荣春教授给出4点建议:

<75岁,条件许可建议行内镜下治疗;

75-85岁,根据患者息肉性质、健康状况、个人意愿决定;

预计寿命不足10年、共病情况治疗风险高者,不建议过分干预;

根据息肉特点及患者情况选择合适镜下处理方法。

最后,张荣春教授总结道,老年人的结肠息肉干预仍可降低结肠癌的发生率及死亡率,老年人的特殊性决定了其内镜监测及干预的复杂性,临床工作中应结合年龄、共病及风险情况,合理评估及决策。

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