校园肺结核频现始末，“白色瘟疫”何时了？

　　近日，有网友爆料称，江苏师范大学科文学院潘安湖校区数十名学生感染肺结核，质疑学校检查不严、管理不当。

　　昨日傍晚（14日），江苏师大在官方微博发布《情况说明》证实了此事，并表示在2019年8月21日至2020年10月12日期间，该校位于徐州市的科文学院潘安湖校区在校学生已有22名学生感染肺结核，目前患者均已休学进行规范性治疗，直到今年10月10日至11日再进行CT（计算机扫描）筛查，发现共有43名学生胸部影像异常，要进一步隔离检查。截至14日，除了4名学生由家长接回家庭所在医院接受治疗外，其他学生均在徐州市传染病医护接受进一步治疗。

　　在人类历史长河中，称为“白色瘟疫”的肺结核，就发病率和死亡率而言，为人们带来的灾难和痛苦远超其他任何疾病。二战以后，各国坚持严格实施现代结核病控制策略，肺结核发病有很大下降。

　　近年来，全球肺结核疫情有所回升，校园群发肺结核事件也时有发生，诸如湖南桃江四中肺结核暴发事件仍然记忆犹新，很多人认为肺结核离我们很远。事实上在日本、美国、欧洲等地发达地区仍然具有公共卫生威胁。

　　结核病（Tuberculosis， TB）是由结核杆菌感染引起的疾病，通常造成肺部感染，同时也会感染身体其它各系统。作为一种古老的疾病，TB已经伴随了人们几千年。1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100年前的女尸身上发现左上肺门均有结核病灶。

　　TB的流行演变可以分为三个时期，分别是1882年结核杆菌被发现以前、1882-1945年抗TB药物广泛应用之前以及1945年至今现代化学疗法普及之后。然而，20世纪90年代末开始，全球TB疫情却有所回升，这主要与前期TB控制较好从而对疫情有所松懈、移民和难民增加、HIV感染与AIDs流行以及多耐药结合病例增加有关。结核的现状

　　根据世界卫生组织（WHO）2019年公布的数据显示，结核病是全球十大死因之一，也是单一传染病致死人数最多的疾病（自2007年以来排名高于艾滋病）。2019年，全球约有1000万人患结核病，有120万人因结核病而死亡。

　　从地域上看，结核病的高发地区主要分布在东南亚（44%）、非洲（25%）和西太平洋地区（18%）。包括中国在内的8个国家结核病例数占全球综述的2/3（其它7个国家分别是印度、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉国、日本和南非）。其中，约有8.2%的结核患者同时也是HIV感染者。

　　就我国来说，近年来结核病防控取得了显著成就，但形势仍然严峻，据世界卫生组织统计， 中国每年新发结核病患者数量多达90万， 新发耐多药结核病患者 7万（2018年数据）。前文说到，我国是全球30个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位。根据《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》显示，我国结核疫情现状可以用四个“高”进行总结：感染率高（44.5%）、患病率高（367/10万）、耐药率高（18.6/10万）且死亡率高（9.8/10万）。此外，我过结核病的流行特征还表现出患病率下降缓慢、农村疫情比城市严重以及公众结核病防治知识知晓率低的特点。

　　结核是如何传播的？

　　世界上约有三分之一（约20亿）的人口感染结核杆菌，但其中只有很小一部分人会患上结核病。因为，约有90%的结核杆菌感染者为无症状患者（潜伏感染，LTBI），并有10％的感染者会发展为开放性结核病。而感染后是否发病与人体免疫力、结核杆菌数量以及毒力等因素都密切相关。

　　那么为什么结核病频频发生于校园并在学生之间如此迅速的传播呢？这主要与结核病的流行病学三个关键的环节有关：1）传染源：通常为正在排菌的涂阳肺结核患者。此类患者在咳嗽、咳痰时会排出大量的结核杆菌，且痰中的结核杆菌越多，其传染的危险性越大。2）传播途径：通常通过呼吸道传染，以飞沫传染为最主要的方式，咳嗽、打喷嚏是肺结核患者产生飞沫的主要方式，健康人可以因吸入患者喷出的带有结核杆菌的飞沫而受到感染。其次是经消化道进入人体，如饮用未经消毒带有大量结核杆菌的牛奶可能引起肠道感染。3）易感人群：人群普遍易感，也就是说，所有的人都有可能感染结核杆菌而发病且结核病大多影响到年富力强的成年人。此外，HIV感染或有免疫系统受损疾病的人感染的风险更高。

　　以上三个环节中，阻断任意一个环节，都有可能使疾病得到控制。但是，结核病在此三个环节中，均具有其特殊性，这使得结核病的预防具有一定的困难。

　　回归上述新闻事件中，大学生通常的活动场所是较为封闭的教室、寝室、自习室以及图书馆的环境，鉴于我国“高结核患病率”的现状，如果其中有一个学生正处于结核病活动期，而与同学们一起高谈阔论、打喷嚏或咳嗽没有掩鼻口甚至随地吐了痰，那么结核杆菌就可以通过空气被免疫力较低的人吸入，从而引起感染。由此可见，密切接触的一个班级或寝室的同学是最容易被感染的，且容易引起小规模的暴发。结核的疫苗接种

　　大家可能都知道，我们从小接种的一种叫做“卡介苗”（BCG）就是针对结核病预防的。那可能有人就疑惑了，为什么接种了疫苗还会感染结核呢？主要是疫苗的保护期是有期限的。根据WHO提供的报告显示，疫苗保护期介于10到20年不等，而大学生的平均年龄在20岁左右，正是卡介苗效力下降到不显著的阶段。同时在不同个体间的保护效力不同，即使是成功获得了抗体和免疫力，免疫成功率最高也只能达到80％，且越接近赤道，保护作用越差。

　　2018年《新英格兰医学杂志》（NEJM）对BCG二次接种预防结核病的效力进行了研究。结果显示，BCG再次接种的预防效力为45.4%，仍可有效减少青少年的持续性结核感染。另一项NEJM的研究则发现，新疫苗M72/AS01E的总体效力为54%，可有效预防HIV-的潜伏性结核感染进展为活动性肺结核，提示该疫苗可能将为肺结核预防带来更多新的选择。

　　多重抗药性结核病

　　多重耐药性结核病（MDR-TB）目前已成为公共卫生危机，是指结核菌同时对两种最有效的第一线药物（利福平和异烟肼）具抗药性。某些情况下，还能出现广泛耐药性结核病，即对三种以上或六类最为有效的二线抗结核药物没有反应。

　　根据WHO估计，MDR-TB负担主要分布在3个国家——印度、中国和俄罗斯，逾九成国家有广泛耐药结核病的病例。仅2017年，有55.8万利福平耐药新发病例，其中82%是耐多药患者。为此，一般建议如果对检出MDR-TB的患者使用最少四种有效的抗生素进行为期18到24个月的治疗。

　　此外，著名的Nix-TB试验对三种新型抗结核药物——贝达喹啉、普特马尼德和利奈唑啉用于MDR-TB治疗6个月的疗效进行全面的评估。结果显示，90%（98/109）的患者在6个月的治疗后显示出明显的有利结局，虽然存在一些药物相关毒副作用，但可以通过减药或换药等措施及时进行干预。相关研究结果发表在今年3月的NEJM杂志上。

　　结核的预防和治疗

　　结核病预防最主要的措施是及时发现并治愈传染性肺结核病人。至于治疗，就交给专业肺结核防治机构。

　　国家2017年2月16日，国务院办公厅发 布《“十三五”全国结核病防治规划》， 也明确指出了中国的态度和愿景—— 到2020年，肺结核发病和死亡人数进一步减少，全国肺结核发病率下降到58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降 20%。

　　针对防治结核病，我国的相关政策规定：在县（区）级结防机构检查和治疗肺结核，可享受国家免费政策。县（区）级结核病防治机构为第一次检查的肺结核可疑症状者免费提供痰涂片和X线胸片检查，为活动性肺结核患者提供抗结核药物、治疗期间的痰涂片检查及治疗结束后的X线胸片检查。

　　学校定期进行《学校结核病健康教育宣传核心知识》的宣传，包括：一、肺结核是长期严重危害人民群众身体健康的慢性传染病；二、肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染；三、咳嗽、咳痰2周以上，应当怀疑得了肺结核，要及时就诊；四、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播；五、规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人；六、出现肺结核可疑症状或被诊断为肺结核后，应当主动向学校报告，不隐瞒病情、不带病上课;七、养成勤开窗通风的习惯；八、保证充足的睡眠，合理膳食，加强体育锻炼，提高抵御疾病的能力。

　　个人一旦出现肺结核的可疑症状，如咳嗽、咳痰 2 周以上，应怀疑得了肺结核，肺结核还会伴有痰中带血、低烧、夜间出汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等症状。应立即动员他去结核病防治专业机构检查，并按医生要求正规治疗；对已经感染结核菌的人群，应在医生的指导下服用药物，预防结核病的发生；做好人口密集场所的通风和环境卫生工作，锻炼身体，增强体质，养成良好的卫生习惯；必要时补种BCG疫苗。别担心，只要规范治疗，绝大多数结核病患者可以治愈，还可避免传染他人。

　　或许在许多国家，人力、财力和其他资源已从结核病重新分配到新冠疫情应对工作上，但不可否认的是，作为一个可以预防和治愈的疾病，结核的防控也同样至关重要。正如WHO今天呼吁，全球都应采取紧急行动来维持全球抗击结核病的进展。而无疑，这需要每个国家、每个团体以及每个公民的共同努力。

　　还有一点需要特别指出的是，近期暴发的青岛新冠疫情中，已确诊的12名患者大多为肺结核病人，由于结核病为免疫系统疾病，侵袭性肺部，而新冠状病毒攻击的也是肺部，两个病相加给救治工作带来很大的困难。由于各地胸科大多是接受收治境外输入、本地新冠状病毒感染者的任务，可能带来双重传播风险，在大流行时代尤其需要关注这两种疾病的叠加，给诊疗带来挑战。