疫情渐退 这一次诊所能否找到自己的位置？

　　疫情来了，疫情渐退。

　　与隔壁或者同楼的其他商业机构一样，诊所为疫情防控所做的贡献，主要是停工歇业。

　　疫情之后，基层医疗、预防体系的短板，被反复讨论。诊所，成了更加尴尬的存在，仿佛站在体系中的哪里，仍显得格格不入。

　　作为落实基层首诊的重要补充机构，“诊所行业的梦想很丰满，但现实依然骨感。”弘华医疗负责诊所事业发展的沈志卫告诉健康界。

　　在他看来，目前，针对诊所的政策确已“松绑”，但若想真正促进诊所的发展，还需政策落地层面更多的“重视”与“扶持”。

　　诊所是落实分级诊疗与满足多元就医的重要切入点

　　在医疗体系中，诊所处于怎样的地位？发挥着怎样的作用？这首先要从医疗行业的特殊性以及我国的医疗体系现实说起。

　　医疗是关乎国计民生的重要行业之一，直接与生命和生活质量相关，具有很强的公益性。在我国，公立医院，尤其是大城市大医院成为百姓就医的首要选择——不管疾病轻重缓急都喜欢到大医院就医。

　　随着人们生活水平不断提升，国民的医疗需求逐渐多层次、多样化，单靠三甲医院远远无法满足，看病难、看病贵的问题愈发突出。为解决这一问题，分级诊疗的医疗服务体系应运而生：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。

　　这意味着，需要引导百姓首先在基层就诊。公立医院“保基本”，基层医疗机构则成为基本中的基本，能否满足国民不断提升的、多样化的就诊需求？显然还需社会化办医力量的补充，诊所由此成为落实基层首诊、满足百姓多元就医需求的重要机构。

　　这也成为现阶段诊所在我国的定位——既提供常见病、多发病诊疗服务和家庭医生签约服务，配合公立基层医疗机构；也注重以患者为中心，不断创新服务模式，提高服务水平，满足百姓多样化的就诊需求。

　　所谓多样化的就诊需求，即除了“看病”之外的健康需求：病前的健康咨询、家庭保健等、病后的术后康复、月子中心、慢病管理、康复护理等。由于全面医保制度的约束，很多病前、病后的服务是公立医院无法顾及的，巨大的需求激发社会资本纷纷入局。

　　“未来一定会建立一个多层次、多元化医疗卫生体系：公共医疗机构保障基本医疗，其他民营医疗机构满足不同层次的医疗需求范围。”医疗政策研究员刘牧樵对健康界表示。

　　而在民营机构中，与医院相比，诊所的发展难度系数更低。由于公益性，医疗行业在国内基本处于行政垄断阶段，公立医院与国家医保的虹吸效应，使众多社会办医机构面临沉重的运营压力，难以实现真正的发展。

　　作为社会办医的重要组成部分，诊所的建立与运营难度远小于医院，但小投入能满足大需求，更具市场优势。民营诊所比医院更适合充当那条激活医疗市场竞争、提升行业效率、反过来促进公立医院改革的“鲶鱼”。

　　政策逐步“松绑”推动了诊所更新换代

　　国家对诊所的管制是一点点放开的。2015年初，国办印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，其中就明确提出个体诊所的设置不受规划布局限制。时年9月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，文件明确提出，大力推进社会办医，简化个体行业准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所。

　　2017年开始实施的新版《医疗机构管理条例实施细则》甚至删除了原版第十二条第一款第三项“医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”这一内容。在职医务人员一边上班一边“开诊所”逐渐放开了一个口子。到年底，《中医诊所备案管理暂行办法》正是出台，明确举办中医诊所的，报拟举办诊所所在地县级中医药主管部门备案后即可开展执业活动。

　　两年后，诊所政策再次“松绑”。2019年5月发布的《关于开展促进诊所发展试点意见》（下简称《意见》）将所有诊所的设置由审批制改为备案制，流程更简单，时间更短。

　　《意见》还明确鼓励医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师全职或兼职通过多点执业的形式开办专科诊所，被视为彻底给广大医生松了绑，也给他们兼职开诊所提供了“官方理由”。

　　此外，《意见》还鼓励将诊所纳入医联体建设，帮助诊所提升医疗服务水平；鼓励诊所提供基本医疗卫生服务，以政府购买服务的方式，将符合条件的诊所纳入可以提供家庭医生签约服务的医疗机构范围；鼓励诊所连锁化、集团化发展等。

　　政策逐步放开，随之而来的是大批诊所涌现。截止2019年11月底，诊所总量已从2016年的20万增至24.2万，每年都有超过1万的新诊所开业。据中国投资资讯网预测，未来10年中国的诊所将以6000家/年以上的速度增长，10年后的中国将新增6万以上的新型诊所。

　　市场的需求与政策的松绑也带来了资本的进入，医生辞职开办诊所的热情高涨。诊所行业也从过去小、散、乱、差的“夫妻店”模式逐步升级换代，服务内容与盈利能力不断提升。按经营对象划分，诊所参与者主要有五大类：个体诊所、连锁经营的专科诊所、互联网企业布局的诊所、具有个人IP的医生品牌诊所。

　　诊所行业的“正规军”正在崛起。

　　生存环境还没有实现根本性改善

　　虽然发展迅速，但目前诊所在整体的医疗体系中的存在感并不强，无法承担“基层健康守门人”这一角色。此次新冠肺炎疫情防控中前期武汉出现的医疗挤兑以及诊所在联防联控中的“缺席”便是一个典型体现。

　　武汉疫情前期迅速蔓延的原因之一，在于诸多疑似患者出于恐慌涌入大医院，引发院内交叉感染与医疗挤兑。

　　“如果武汉的患者能分散到各社区卫生服务中心与诊所，不仅能减少院内交叉感染的风险，而且能加快新冠肺炎患者的确诊速度，减少定点医院的压力。”医生集团创始人张强对健康界表示。随后的疫情防控中，即便基层疫情防控人手不足，但是很多地方依然未把诊所力量纳入其中，疫情期间的诊所是关停的。

　　实际上，虽然政策上不断松绑，但这些政策在现实中真正落实仍有很长的路要走。

　　由于公立医院与全民医保的虹吸影响，虽然政策频频鼓励医生多点执业，但公立医院与医生仍然“难舍难分”。

　　“医院也需要考虑自己的生存问题，特别是有一定职称的医生在医院里都有一定权利，他们出来开诊所，很有可能直接将患者导流到诊所，影响医院本身的营收。”沈志卫告诉健康界，而且医院每天的工作非常烦慢，使资深的医生很难分身承担诊所的工作。

　　而接入医联体、承担家庭医生签约服务这些鼓励政策更多地仍停留在纸面上。“至少在北京，我还没有看到哪一家诊所被真正纳入进去。”沈志卫说。

　　除了缺乏具体落地措施的政策，诊所的发展在市场上也面临诸多挑战。

　　对于资本来说，由于医疗行业的公益性，投资诊所未必是门好生意。原上海第一妇幼保健院院长段涛于2017年出走体制投身社区连锁诊所的建设，他曾指出，一个正常的、运转良好的诊所回报率大概在10%——15%，“如果投资1000万，投资回报率大概10%-15%的话，一年的收益是100万，还不如买房子涨的快。”

　　对于创始人来说，如何实现盈利，让自己和员工活下来是另外一个问题。传统诊所常靠药品盈利，但目前新型诊所主要收入来源为诊金收费，诊所的盈利模式仍然相对单一。

　　目前，很多诊所利用互联网医疗、会员付费、电商等方式，拓展其服务内容与盈利模式，但均处于探索的初期。

　　医保“开门”+商保发力是钥匙？

　　实际上，诊所行业的发展不仅受医疗行业特殊性的影响，也无法脱离当下的就医环境——必须在强大的公立医院与社区卫生服务中心之外，找到自己的生存之道。

　　早在2019年《意见》发布之初，邻家诊所创始人李健华即向健康界指出，应进一步放开对诊所的限制，并提出了诸多实施细则，包括确定试点政策的窗口期与落实时间表、各大医院每年制度性安排相当比例门诊医护人员到诊所多点执业，并提高他们的薪酬待遇等。

　　“在我国公立医院与全民医保占主导地位的医疗市场，依靠诊所自身的发展，很难激起真正的变化与火花。”沈志卫说，而目前关于诊所的很多政策只是进一步“松绑”而已，要想真正实现诊所行业的发展，还需国家进一步的“重视”与“扶持”。

　　多位专家表示，保险有利于提高民众的支付能力，是诊所进一步发展的重要助推器。

　　如上所述，作为基层守门人，诊所既要配合社会卫生服务中心提供部分基本医疗服务，又需要满足百姓日益增长的就医需求，提供相对更高端的服务。其中，前者就需要国家医保的支持，后者则需要商业保险的支持。

　　“我们诊所实际上承担了很多基本医疗卫生服务，但是受制于患者的支付能力，很多时候往往有心无力。”沈志卫建议，国家医保应尽早实现按服务内容给诊所报销——只要诊所按医保的要求提供了医疗服务，就应该给这部分的服务与人群提供报销，这样的报销模式也更为精准高效。

　　除了保“基本（疾病）”的国家医保，还需要保“顶层（健康）”的商业健康保险，而后者被刘牧樵视为诊所行业发展，甚至医改能否成功的重要支撑。

　　据他介绍，当前我国公立医院行政主导市场的情况下，我国医院以疾病诊疗为中心，保险公司无法参与其中，特别是具有中国特色的收费模式，与健康保险并不兼容。在这样的环境下发展出来的商业保险可谓徒有其表：同样以疾病为中心，没有找到以健康管理为核心的保险产品。

　　“如何理顺保险公司、医疗机构与医生、患者三方的关系，理清其中的价值关系，花最少的钱，获得最大健康受益，是当下商业保险发展的关键，也是诊所行业长远发展的关键。”刘牧樵说。