三明医改走向何方？正在向第三阶段迈进

　　 编者按

　　11月15日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》公布后，全国掀起了“医改学三明”的热潮。

　　从2013年开始，三明一直在探索一条属于自己的医改之路。经过近7年的自下而上的探索，三明医改这块试验田硕果累累。不仅得到了国务院的认可，也成为了全国效仿的典范。

　　学习三明医改对深化医疗卫生体制改革有着重要意义，但各地又该如何学？如果要学“形”，那么三明医改未必能做到因地适宜；如果要学“魂”，我们就要深刻理解三明医改的底层逻辑，他从哪里来？又要走向何方？

　　12月6日，在三明市医疗保障厅一层会议室，三明市医疗保障局党组书记、局长徐志銮向“医学界”等多家媒体介绍了三明医改的三个阶段。

　　三明医改核心做法要领

　　■ 党委政府一把手敢于担当，承担领导改革的责任；

　　■ 理顺领导管理体制，建好医改管理团队；

　　■ 政府承担办医和监管责任；

　　■ 医药、医保、医疗“三医联动”；

　　■ 整合三保合一，改革医保付费制度

　　■ 整治医药腐败，挤压药品耗材虚高价；

　　■ “腾龙换鸟”理顺医疗服务价格，优化医院收入结构；

　　■ 改革人事薪酬制度，实行全员目标年薪制。

　　 第一阶段：以反腐为中心

　　“没有一滴雨会认为自己造成了洪灾——医药流通黑色链条的今天，当一个罪行的链条足够漫长，长到在这个链条每一个环节的人都看不到这个链条的全貌时，链条上的每一个人似乎都有理由觉得自己无辜。”

　　药价虚高，以药养医是历史遗留问题。而这个话题引起社会大范围关注是在2013年。2013年3月30日，CCTV13《午间新闻》栏目以“揭秘药价虚高背后的利益链”为主题做了播报，将医药流通的黑色产业链公之于众。一时间，药价虚高的话题成了百姓茶余饭后的谈资。

　　从表面上看，药价贵的直接结果是百姓看病贵。但更深层的是这种不健康的医药产业链已经影响了整个医疗生态圈。在医药、器械流通的整个链条上，诸多行业潜规则被默许，每一个人似乎都有理由觉得自己是无辜的，厂家、配送商、代表觉得自己无辜，因为服务价值没有得到体现的医生更觉得自己无辜。每个人都看不到雨滴是如何汇成洪水。

　　在不健康的生态下，这场蓄积已久的洪水首先冲垮了医保的大坝，尤其对三明市这种未富先老的城市，打击更大。

　　三明医改最初要解决的就是医保穿底的问题。三明市退休人员比重较高，40万城镇职工赡养比2011年为2.06：1。2010年职工医保统筹基金收不抵支14397万元，2011年收不抵支20835万元，分别占当年市本级地方公共财政收入11.66%、14.42%，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。

　　要抑制医药收入不合理增长，修复医保基金漏洞，三明首先要做的就是反腐，这也是三明医改的第一阶段。

　　统一药品采购平台是三明反腐的第一步。2013年，三明市实行了联合限价采购。按照“为用而采，去除灰色、价格真实”的原则，在保证质量的前提下，实行最低采购，挤压药品流通领域的水分。

　　通常，各省药品的品规少则2万，多则6万。品规越多，医生选择空间越大，给企业留存的灰色空间就越大。三明市实行联合限价采购后，将药品品规压缩至2287个。这2287个药品，全部由三明市22家公立医院根据用药需求，按照药品通用名的方式进行上报汇总而得。如医院有目录外的用药需求，可以备案采购。

　　2万个药品品规被压缩到2000多，意味着一个药品就有近10个是重复的。因为医药目录的调整触碰了产业链利益，当时受到了一些药品经销商的抵制，一些人为保护既得利益放出了不少质疑的声音。有人说，三明医改成了一座改革“孤岛”。

　　如今，三明市22家医疗机构药品耗材的年采购金额是10亿元，而在改革前这个金额是11亿元。这意味着改革过去了7年，三明医药采购费用没有增加反而减少。而此时我国医疗总费用平均年增长率为17%，按照人均计算每5年几乎翻一翻。按照这个比例，三明市通过改革医药体系，相对结余73亿元。这部分结余资金，三明拿出一部分来填补之前医保的窟窿，一部分用来提高医疗服务费。

　　2017年3月，三明市与福建省联合限价阳光采购第一批挂网目录对接，对本市目录进行微调；同年7月，与省药品采购平台对接，实现互联互通。通过以药品限价采购为着力点，三明市撬开了其深化医改的第一步。

　　除了以联合限价采购这个抓手进行医药、医疗反腐败外，三明市探索了“两票制”。即从药企—配送公司—医院，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，使药品来源可追溯，防治假冒药品流入医院，同时还原真实药价，避免了“过票、洗钱”、税收流失和医生拿回扣。

　　为了彻底斩断药企和医院、医生之间的资金往来，三明市医保管理中心直接与配送企业结算药品贷款。这样就解决了医院、医保、药企之间长期存在的“三角债”问题。

　　对重点药品进行监控、实行联合限价采购、实行”两票制”、实行“一品两规”......以反腐败为中心，三明市不折不扣完成深化医药卫生体制改革任务的第一步。

　　 第二阶段 以治病为中心

　　挤压药品水分的第一阶段完成后，2013年三明迎来了医改的第二阶段。

　　以治病为中心第二阶段的主要任务就是整合医保，实行“三保合一”提高基金使用效率。

　　在医保职能整合上，三明市组建成立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成立医管中心。各县（市）设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。

　　“三保合一”之后，三明市将医保工作的重点转向“同病同价”。

　　过去，城镇职工目录、城乡居民目录、新农合目录不一致，三个目录的不一致，导致这三个群体的用药目录、诊疗项目、服务设置标准都不一样。同病不同价的问题浮出水面。

　　正如三明市医疗保障局党组书记、局长徐志銮所说：“农民伯伯的阑尾和干部阑尾不一样价？这是不应该的。”

　　为了便于统一管理医保用户，三明市建立了医疗保障管理信息系统，在这个系统中可以查询到各类型参保用户。但直到2017年，城乡医保目录价格和城镇医保目录价格还有差距，最后为了收付费改革，三明市将城镇职工的价格降低，将城乡医保价格提高。至此，同级别医院同病同价在三明市实现了。

　　三保打通后，三明将医师和药师对应到医疗保险管理信息系统中，通过医师编码和药师编码，对医疗行为进行监管。

　　医师、药师编码监管的场景是什么？

　　即系统发现有疑似不合理处方信息后，打开信息，系统会显示这个药品是哪位医师开的，哪位药师审核的。然后医保部门把这条信息发送给医院，由医院说明什么原因。如医院解释合理，不会受到处罚；如不合理，接会收到处罚通知。

　　“医学界”从三明市医疗保障局了解到，系统对医师的监管规则有274条。这些监管规则都是由国家卫健委、省卫健委对医院提出的监管规则汇总而来。这274条“游戏规则”设定后，系统会自动检索出可疑信息。

　　同病同价和医疗行为的监管为三明开展医保收付费改革奠定了坚实的基础。

　　按照“定额包干、超支自负、结余归己”的原则，从2016年开始三明全面实施住院费用按疾病诊断分组付费方式改革（DRG），病种数达630个。2017年，三明市被原国家卫计委列为“C-DRG ”改革试点城市，同年11月1日期在全市二级以上公立医院试运行788个C-DRG病种组，2018年1月1日期正式施行，目前病种组数达到796组。

　　按病组付费后，大部分住院疾病明码标价，三明医改实现了让来百姓清清楚楚看病。

　　值得一提的是，实施DRG改革后，三明不仅允许结余后的资金医院可以留用，为了加快医保支付改革的推进。8月，三明在DRG改革上又做了一个“小修改”。单病种结余的金额按照30%的比例返给患者，这部分资金不从医院的结余里出，而是医保单独给予补贴。

　　目前，三明市应用DRG结算的比例已经达到了82%，在促进改变医疗行为，维护患者知情权，科学评价医院服务绩效方面为全国做出了样板。

　　 第三阶段：以健康为中心的“三医价值”时代

　　经过多年的改革，三明医改已经不仅仅是“联合采购”、“两票制”、“年薪制”等成熟经验的代言，目前三明已经走向了“以健康为中心”的改革阶段，即践行价值医疗、价值医药，价值医保理念。

　　“以健康为中心”的阶段主要依靠医共体为抓手，以组建总医院为载体，县乡村实现命运共同体，责任共担。

　　从2016年开始，三明市由乡镇卫生院延伸办到行政村，共建立了1811个村卫生所，并开通医保，实现目标责任制考核管理，人员不入编、不占编；村卫生所的财务、药品、耗材、业务等由乡镇卫生院统一管理核算和承担；工资在乡镇卫生院工资总额内支付。

　　在“乡村一体化”之后，三明整合县域内所有公立医疗机构，打破行政、财政、人事等方面的壁垒，赋予总医院办医自主权。在医保方面，医保把基金包给医共体医院，采用“总额包干、超支自负、结余留用”原则，去年共结余1.36个亿，并全部拨给总医院。医院可以用这个钱去给医护发绩效，也可以做健康教育、健康促进工作。

　　除了打包付费外，三明还在探索“钱随人走”的医保策略，在健康管理过程中，医保患者对当地医疗机构不满意，可以钱随人走，患者到哪家医院就医，医保局就和哪家医院结算。

　　通过医共体的打造让医疗机构从“竞争型”向“协同型”转变。同时，医护去做健康，也照样可以拿到比过去更高的收入。

　　在“价值医疗”上，三明将医疗评价指标转向患者受益上，比如，评估某种癌症晚期的患者是否要做手术，手术是否对生活质量有帮助；在“价值医药”上，更注重药品对患者病情的改善；只有医疗、医药都有价值，医保才能发挥最大化。