国务院深改组发文：明年2月前全面推进公立医院薪酬改革

　　经国务院第71次常务会议审议通过，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》（国医改发〔2019〕3号（以下简称《若干政策措施》），于昨日（11月29日）正式对外公开。

　　单从文件的名字上看，将“药品集中采购”和“深化医药卫生体制改革”一同体现在文件里，我们就知道“药品集中采购”在推动整个“三医联动”过程中的分量有多高。

　　从“4+7”带量采购的试点，再到药品集中采购的扩围，再到《若干政策措施》的出台，药品集中采购对医疗、医药、医保将会产生哪些深刻影响？

　　《若干政策措施》主要从药品、医疗、医保改革和行业监管四个方面提出了15项改革举措。主要意义是推动药品集采落地见效，在进一步深化三医联动改革同时促进医药行业健康发展。

　　下面“医学界”从这15项措施中，挑选和公立医院切身利益挂钩的举措做如下梳理：

　　鼓励医保和药企直接结算货款

　　不按时支付给予通报

　　在药品领域改革方面，《若干政策措施》围绕药品采购、供应、质量等重点环节，提出6条举措。值得一提的是，这6条举措中有一条和医院结算药品货款有直接关系。

　　《若干政策措施》第五条措施上，进一步细化了药品货款结算和监督工作。

　　首先，在结算方面要求为提升药品货款支付效率：鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。暂不具备条件的地区，医保经办机构可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金；

　　其次，加强医保支付药品货款、结算医药费用以及医疗机构支付药品货款的审计监督：加强采购药品货款支付实时监测。各省（区、市）对本地区各地市支付药品货款情况定期排名并以适当方式公开。对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，定期在全省范围内通报批评。

　　据“医学界”了解，医院、药品供应商和医保部门之间长期存在“三角债”的问题，通常患者药品的医保报销部分由医院垫付，如果医保结算不及时，医院运营会收影响，医院就不愿意把钱先垫付给药品供应商。甚至也存在医院利用汇款的缓冲期，拿这部分钱用于医院的运营。

　　公立医院拖欠药品供应商货款严重打击了供应商供应药品的积极性，新政策的落地将会打破以上三方“三角债”的死循环，有利于药品集采加快落地。

　　3件事关乎医疗领域

　　在医疗领域改革方面，各地要借鉴推广“腾空间、调结构、保衔接”“三医”联动改革经验，通过降低药品耗材费用等多种方式腾出空间，在确保群众受益的基础上，统筹用于推进“三医”联动改革。主要提出3条举措。

　　第一件事，调整医疗服务价格，调整后医疗服务价格纳入医保支付范围。

　　《若干政策措施》：推进医疗服务价格动态调整等联动改革，在总体不增加群众负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格优化。

　　2020—2022年，各地要抓住试点降低药价和取消耗材加成的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因调价增加的费用原则上纳入医保支付范围，与“三医”联动改革紧密衔接。按规定落实对符合区域卫生规划的公立医疗卫生机构的投入责任，并对中医医院给予适当倾斜。

　　一家县级医院管理者曾经向“医学界”反映，当地在实施药品零差价之后，提高了医疗服务价格，进行了“腾笼换鸟”改革，但因为提高的医疗费用没有纳入医保支付范围，给改革带来了阻力。如文件所说“因调价增加的费用原则上纳入医保支付范围”那么改价这件事有望落地。

　　第二件事，开展公立医院薪酬制度改革，明年2月前，全面推进公立医院薪酬制度改革。

　　《若干政策措施》：大力推进薪酬制度改革，要求各地贯彻落实“两个允许”要求，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗机构分配自主权。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推进公立医院薪酬制度改革。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策。

　　在“医学界”看来，推行公立医院薪酬制度改革，落实“两个允许”政策，对长期实施“收支两条线”的基层医疗机构或是最先的受益者。今年8月，“医学界”曾走访过广州花都区一家卫生院，在改革后，该医院去年从结余费用中拿出了500万用于员工的绩效改革，在激发医务人员动力和团队凝聚力上得到了显著效果。

　　第三件事，加强医疗机构用药规范管理，优先使用目录内药品。

　　《若干政策措施》：加强医疗机构用药规范管理，推动医疗机构优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，及时调整优化医疗机构用药目录。加强药师合理配备和培养培训，总结推广地方体现药学服务价值的做法，发挥药师在促进合理用药中的重要作用。

　　医保领域

　　在医保领域改革方面，围绕提高医保保障绩效，提出3条举措：

　　一是推动实施药品医保支付标准，按通用名制定药品医保支付标准，并建立动态调整机制；

　　二是深化医保支付方式改革，加快建立多元复合的医保支付方式，扩大开展按疾病诊断相关分组付费国家试点范围；

　　三是完善医保基金监管机制，落实并巩固基本医保地市级统筹，有条件的地方可探索推进省级统筹。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，提升管理服务水平。

　　三项措施用于公立医院医疗服务监管

　　此外，行业监管方面，《若干政策措施》要推进医疗服务精细化监管。主要包括三项措施：

　　1.启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核

　　深入推进三级公立医院绩效考核，启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核，持续优化绩效考核指标体系，加强信息支撑，完善考核结果分析、运用、公布等政策，逐步形成精准化、信息化、常态化的公立医疗机构绩效考核体系，并与非公立医疗机构监管有效衔接。

　　2.制定实施合理用药监测指标体系

　　2020年6月底前，制定实施合理用药监测指标体系，定期公布监测情况。

　　3.推进实施医师约谈制度。

　　附：

　　关于以药品集中采购和使用为突破口

　　进一步深化医药卫生体制改革的

　　若干政策措施

　　国家组织药品集中采购和使用试点启动以来，总体平稳有序，有力推动了药品价格回归合理水平。这项改革既是药品采购机制的重要改革，有利于降低虚高药价、减轻群众负担，也将对推进医改不断深化、巩固公立医院破除以药补医成果、促进医药行业健康发展发挥积极作用。当前，试点区域范围正扩大到全国，各地各有关部门要抓住改革契机，以药品集中采购和使用为突破口，总结改革经验，推进实施以下政策措施，促进医疗、医保、医药联动，放大改革效应，更好推动解决群众看病就医问题。

　　一、全面深化国家组织药品集中采购和使用改革

　　在总结评估全国范围推进国家组织药品集中采购和使用试点经验做法、进一步完善相关政策措施的基础上，坚持市场机制和政府作用相结合，形成以带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等为特点的国家组织药品集中采购模式并不断优化。结合患者临床用药需求、仿制药质量和疗效一致性评价以及化学药品新注册分类审批等工作进展，有序扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围，优先将原研药价格高于世界主要国家和周边地区、原研药与仿制药价差大等品种，以及通过仿制药质量和疗效一致性评价的基本药物等纳入集中采购范围。研究出台改革完善药品采购机制的政策文件。在做好药品集中采购工作的基础上，探索逐步将高值医用耗材纳入国家组织或地方集中采购范围。（国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等负责，排名第一位的为牵头单位，下同）

　　二、构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格局

　　依托省级药品集中采购平台，建设全国统一开放的药品公共采购市场，统一编码、标准和功能规范，推进药品价格等相关信息互联互通、资源共享，促进药品价格全国联动。对未纳入国家组织集中采购和使用范围的药品，各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国家组织药品集中采购和使用经验，采取单独或跨区域联盟等方式，在采购药品范围、入围标准、集中采购形式等方面加大改革创新力度，形成国家和地方相互促进的工作格局。鼓励探索采取集团采购、专科医院联合采购、医疗联合体采购等方式形成合理价格，鼓励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推动形成以市场为主导的药品价格形成机制。（国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等负责）

　　三、提升药品质量水平

　　积极推进仿制药质量和疗效一致性评价工作，对通过一致性评价的药品落实属地监管责任，加强监督检查。加快药品信息化追溯系统建设，2019年12月底前编制统一的信息化追溯标准，2020年12月底前率先实现疫苗和国家组织集中采购和使用药品“一物一码”，逐步覆盖所有药品，追溯数据社会公众可自主查验。加强对集中采购中标药品的监督检查和产品抽检，督促中标企业提升质量管理水平、切实落实主体责任，保证药品质量安全。（国家药监局、国家卫生健康委、国家医保局负责）

　　四、确保药品稳定供应

　　建立完善对药品生产企业供应能力的调查、评估、考核和监测体系。从国家组织集中采购和使用药品做起，逐步建立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度。生产企业自主选定流通企业进行配送，禁止地方行政部门和医疗机构指定配送企业。严格依法惩戒药品采购失信行为，完善市场清退制度，出现不按合同供货、不能保障质量和供应等情况时，要及时采取相应的赔偿、惩戒、退出、备选和应急保障措施。对于出现围标、串标等价格同盟或操控价格以及恶意断供等违法违规行为的企业，依法依规采取取消其相关集中采购入围和挂网资格等措施。（国家发展改革委、工业和信息化部、国家卫生健康委、人民银行、市场监管总局、国家医保局分别负责，国家药监局参与，分别负责为各单位按职责分别牵头，下同）

　　五、提升药品货款支付效率

　　鼓励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。暂不具备条件的地区，医保经办机构可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。鼓励探索更加高效的药品货款支付办法，确保医疗机构按采购合同规定支付药品货款。鼓励有条件的地方探索药品货款支付方在省级药品集中采购平台上集中结算。加强采购药品货款支付实时监测。各省（区、市）对本地区各地市支付药品货款情况定期排名并以适当方式公开。对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，定期在全省范围内通报批评。加强对医保支付药品货款、结算医药费用以及医疗机构支付药品货款的审计监督。（国家医保局、国家卫生健康委、审计署、国家中医药局分别负责）

　　六、推动构建全国统一开放的药品生产流通市场格局

　　促进市场公平有序竞争，打破医药产品市场分割、地方保护，推动药品生产与流通企业跨地区、跨所有制兼并重组，培育一批具有国际竞争力的大型企业集团，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的药品生产、流通格局。各地在药品采购中不得限定经营、购买、使用特定生产配送企业提供的商品和服务，不得限制外地生产配送企业进入本地市场，不得排斥、限制或者强制外地生产配送企业在本地投资或者设立分支机构，不得违法给予特定生产配送企业优惠政策，发现一起公开曝光一起，有关部门查实后要依法依规严肃处理。开展“两票制”实施情况常态化监管。严厉打击药品企业通过中介组织虚增推广费、服务费等偷逃税行为。（工业和信息化部、商务部、国家卫生健康委、税务总局、市场监管总局、国家医保局、国家药监局分别负责）

　　七、推进医疗服务价格动态调整等联动改革

　　各地要借鉴推广“腾空间、调结构、保衔接”“三医”联动改革经验，通过降低药品耗材费用等多种方式腾出空间，在确保群众受益的基础上，统筹用于推进“三医”联动改革。在总体上不增加群众负担的前提下，稳妥有序试点探索医疗服务价格的优化。2020—2022年，各地要抓住药品耗材集中采购、取消医用耗材加成等降低药品耗材费用的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因医疗服务价格调整增加的费用原则上纳入医保支付范围，与“三医”联动改革紧密衔接。制定医疗服务价格动态调整指导文件，推动各地形成符合医疗行业特点的定调价规则和程序方法，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，持续优化医疗服务比价关系。各地要依法依规改革完善医疗服务定调价程序。加快审核新增医疗服务价格项目，完善审核制度，规范审核流程，促进医学技术创新发展和临床应用。各地要严格落实区域卫生规划，按规定落实对符合区域卫生规划的公立医疗卫生机构的投入责任，并对中医医院给予适当倾斜。（国务院医改领导小组秘书处、国家医保局、国家卫生健康委、财政部、国家中医药局分别负责）

　　八、大力推进薪酬制度改革

　　各地要贯彻落实“两个允许”要求，及时利用好降低药品耗材费用、调整医疗服务价格等增加的医院可支配收入，积极推进公立医院薪酬制度改革，调动医务人员积极性。积极探索完善事业单位绩效工资政策，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗卫生机构分配自主权，鼓励和允许各地、各公立医疗机构结合实际改革创新，各有关地方和部门要积极支持并加强指导。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推进公立医院薪酬制度改革。落实完善基层医疗卫生机构绩效工资有关政策。2020年，国家卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部等部门共同研究制定医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的具体办法。（人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局分别负责，国家医保局参与）

　　九、加强医疗机构用药规范管理

　　坚持基本药物主导地位，推动优化用药结构。各地要按照国家要求，加强医疗机构用药目录管理和规范，在总结评估的基础上，推动医疗机构优先配备使用国家基本药物、医保目录药品，及时调整优化医疗机构用药目录。强化药事管理与药物治疗学委员会在医疗机构药品采购、使用等方面的作用。加强药师合理配备和培养培训，总结推广地方体现药学服务价值的做法，发挥药师在促进合理用药中的重要作用。（国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局分别负责）

　　十、推动实施药品医保支付标准

　　在考虑药品质量和疗效的基础上，从国家组织集中采购和使用药品以及谈判药品开始，对医保目录内药品按通用名制定医保支付标准，并建立动态调整机制。原则上对同一通用名相同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿制药实行相同的支付标准。将通过一致性评价的仿制药纳入与原研药可相互替代药品目录，加大对通过一致性评价的仿制药质优价廉等方面的宣传，激励引导医生和患者使用。医师开具处方时，如通用名下同时有原研药和通过一致性评价的仿制药，需如实告知患者药品费用等有关情况，确保患者享有知情权和选择权。参加国家组织药品集中采购和使用改革的医疗机构应优先使用集中采购中选药品。药师应按照有关规定和要求进行处方审核。（国家卫生健康委、国家医保局分别负责）

　　十一、深化医保支付方式改革

　　加快建立多元复合的医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术，节约医疗费用。开展按疾病诊断相关分组付费国家试点，及时总结经验，稳步扩大改革范围。鼓励各地结合实际积极探索更好发挥中医药特色优势的支付方式。对合理使用中选药品、履行采购合同、完成国家组织集中采购和使用药品用量的定点医疗机构，不因集中采购和使用药品费用下降而降低总额控制指标。（国家医保局、国家卫生健康委、国家中医药局、财政部负责）

　　十二、完善医保基金监管机制

　　全面推行医疗保障智能监控，健全违约退出机制。建立医保基金监管信用评价体系和信息披露制度。医保部门对监督检查中发现的过度医疗、不合理用药及其他违法违规并造成医保基金流失的行为依法进行查处。落实并巩固基本医保地市级统筹，有条件的地方可积极稳妥探索推进省级统筹。鼓励商业保险机构等社会力量参与经办基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，提升管理服务水平。（国家医保局、银保监会负责）

　　十三、推进医疗服务精细化监管

　　深入推进三级公立医院绩效考核，启动实施二级及以下公立医疗机构绩效考核，持续优化绩效考核指标体系，加强信息支撑，完善考核结果分析、运用、公布等政策，逐步形成精准化、信息化、常态化的公立医疗机构绩效考核体系，并与非公立医疗机构监管有效衔接。加强对国家组织集中采购中选药品、同一通用名未中选药品、中选药品可替代品种的配备使用监测。2020年6月底前，制定实施合理用药监测指标体系，定期公布监测情况。推进实施医师约谈制度。（国家卫生健康委、国家中医药局分别负责）

　　十四、健全全国药品价格监测体系

　　健全全国药品价格监测预警体系，加强国内采购价格动态监测和国外药品价格追踪，采集进口药品国际价格，作为进入我国药品公共采购市场的参考。对符合条件的进口药、创新药开展医保目录准入谈判。综合运用函询约谈、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制。强化药品价格行为监管，依法严厉查处价格违法和垄断行为，通过12315热线接收举报线索，切实维护药品市场价格秩序。（国家医保局、市场监管总局等负责）

　　十五、加快推进信息化建设

　　各地要按照国家统一规划，积极推动医疗机构处方、医保结算、医疗服务监管、药品追溯、预算管理、税务监管等信息互联互通。鼓励探索实施药品采购、使用、支付等环节规范编码的衔接应用。综合医改试点省份要率先探索打破行业壁垒，大力推动医保基金监管、医疗服务监管等行业监管信息联通共享。2020年12月底前，国家医保局会同国家卫生健康委制定基于大数据的公立医院医保监督管理体系方案，在全国有条件的大中城市试行，积累经验并逐步推广。（国家医保局、国家卫生健康委、财政部、税务总局、国家中医药局、国家药监局分别负责）

　　各地各有关部门要充分认识以药品集中采购和使用为突破口推进医改的重要性和紧迫性，切实加强组织领导和推进实施。各省（区、市）要结合实际及时完善落实举措，明确责任，认真抓好落实。各相关部门要认真研究解决改革推进中新的情况和问题，及时总结推广改革经验，对改革进展滞后地区要加大督促力度，指导各地同步推进实施分级诊疗、家庭医生签约服务等医改任务。国务院医改领导小组秘书处要会同相关部门密切跟踪改革情况，把重点任务纳入医改台账进行调度，按季度通报各省（区、市）、国务院医改领导小组各成员单位及相关部门。加强政策宣传解读，主动回应社会关切，引导社会理性预期，为改革营造良好氛围。