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脑炎患儿被输错药后死亡事件,带给医护人员的6点启示

2019-10-17 医学界

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  新闻回放

  近日,江苏省宜兴一位市民反映,9 月 8 日,5 岁的儿子朱某因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间,护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到发现时,一整袋「甲硝唑」已经输入孩子体内。此后孩子病情加重,当天医治无效去世。

  10 月 13 日,宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家属协商处理此事。见面会上,涉事医院院方表示,根据专家进行的事故鉴定,院方只承担「轻微责任」,双方并未达成一致性意见。

  10 月 14 日,宜兴市卫健委表示,卫健委医政科已就此事介入调查,目前处于医调委层面下的第三方调解,如果家属对调解过程和结果不满意,一方面可申请进行医疗事故责任鉴定,另一方面也可起诉进行医疗损害鉴定。(来源:澎湃新闻)

  对于这起对患儿用错药死亡事件,当事医院也发出通报:

  输注甘露醇误输甲硝唑,患儿之后死亡,此输错药事件给业内外带来很大的震动。对患儿的不幸死亡,医护人员亦深感惋惜和痛心,当事医院也立即做出了处理和反应,并对两名当班护士做出辞退,对相关人员依法依规做出处理的决定。

  前事不忘,后事之师。用错药事件频发,值得基层医护人员深刻自省和反思,并引以为鉴。

  用错药事件在基层为什么会频发?

  发生用错药事件,原因不外乎以下几种:

  1.医护人员责任心欠缺:无论医生护士上班时间就要在岗在位,注意力高度集中,不作与工作无关、分心的事情。

  2.核对环节出了问题:患者用药,从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡视等各个环节,都牵涉到核对,核心制度《查对制度》执行有缺陷、不到位,就会引发用错药事件。

  3.看似、听似、多规药品的存在:有些瓶装、袋装液体,猛一看上去,不容易区分,有很大的相似之处,如字体一样大小,外观、颜色相同,极易造成拿错药的情况。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药,临床还有听似药、多规药品的存在,这些药品易混、难记,使用过程中极易出错。

  如何避免用错药事件的发生?

  这是每一个每天与患者药物打交道的医生护士,都要面对的现实命题。

  ※ 一、强化医护人员责任心教育

  用错药事件频发,给基层医护人员也敲响了警钟。

  医护人员在临床一线,一定要认真履职,严肃认真对待自己的医疗护理工作,确保医疗护理安全和患者用药安全。

  ※ 二、严格执行《查对制度》

  做好用药安全核查,每个环节都不能放过。

  患者的药物从药房,到科室,到摆在治疗台上,被配制出来,再输到患者身上,这中间要经历很多道关口。如果这中间有一人严格进行核对,认真执行《查对制度》,就能发现发错药、配错药、用错药!

  因此,每个用药环节,从医嘱查对、药房查对、服药、注射、输液查对,各个关口都要严格按照医疗护理核心制度,认真进行查对。

   医嘱查对制度

  (一)各类医嘱均由两名人员(医生∕护士)进行查对,每日医嘱班班查对。

  (二)护士长每周组织医嘱总查对一至两次。

  (三)正确执行口头医嘱。抢救患者时,口头医嘱执行者须复述一遍,核对无误后方可执行,并保留空安瓿,抢救结束后二人核对后弃掉,并保留原始抢救记录。

  (四)查对医嘱必须认真,一丝不苟,将查出的问题及时登记立即予以纠正,并反馈给主管医生、护士长。

  (五)所有住院病历,夜班需全部查对一遍,当天未查到的病历第二天要补查。

   药房查对制度

  1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

  2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;

  3、查对标签(药袋)与处方内容是否相符;

  4、查对药品有无变质,是否超过有效期;

  5、查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。

   服药、注射、输液查对制度

  (一)服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。

  “三查”:操作前查、操作中查、操作后查。

  “八对”:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

  (二)同时使用多种药物时,注意配伍禁忌。

  1.摆药后必须经二人核对方可执行。备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符,注意水剂、片剂有无变质,安瓶、安瓿、有无裂痕,查对有效期和批号,如不符合要求或标签不清,不得使用。

  2.易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药物时要经过反复核对,用后保留安瓿。

  3.发药及注射时,如患者提出疑问,应及时查清,并向患者解释后方可执行,必要时与医生联系。

  (三)做好相似药管理

  1、科室收集、整理出常用的相似药物,包括形似、听似、看似等,制定出相应的管理制度;

  2、把相似药物做好分类存放、管理,标示清晰;

  3、科会上组织医生护士,专门召开专题会议,为医护人员敲响警钟,引以为戒。

  4、 出现相关用错药案例,及时组织学习、借鉴。

  总之,用错药事件的发生,固然有药房发错药的问题,更有医护人员的问题,这其中,不仅有查对制度的执行,药品核对问题,更暴露出医务人员对药物相关知识掌握的欠缺,还有听似、看似、相似药的管理问题。作为患者用药的执行者、操作者,一定要为患者把好用药安全关。

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