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小卒中究竟该不该静脉溶栓?新的研究来了

2019-09-18 00:00:03医学界A+

  

  驻大脑前线特工

  我发现:对症状轻微的卒中患者进行静脉溶栓是安全的

  2018年7月份,发表在JAMA上的3b期随机双盲双安慰剂多中心临床试验PRISMS(Potential of rtPA for Ischemic Strokes with Mild Symptoms)研究结果显示,对于NIHSS评分在0-5分之间和神经功能受损不明的的缺血性卒中患者,起病3小时内使用rtPA(0.9 mg/kg)静脉溶栓的治疗效果(卒中发生第90天的肢体功能预后)并不优于口服阿司匹林(325mg/天)[1]。由于该试验存在不足之处(比如试验过早终止、失访率较高以及临床医生判断神经功能受损不明这一纳入标准的主观性),对于症状轻微的缺血性卒中患者是否应使用溶栓治疗仍存在争议。

  近日,发表在Neurology上的一项研究再次探究了溶栓对于NIHSS评分在0-5分之间的缺血性卒中患者的有效性和安全性。

  该研究共纳入121名患者,所有患者的NIHSS评分≤5,在起病4.5小时内接受了溶栓治疗, 并且在溶栓前均接受了MRI检查进行卒中的确认。这些患者的年龄中位数是65岁,NIHSS评分中位数是3,63%是女性。

  在有效性方面,所有患者中,只有66名患者有第90天的肢体功能评估数据,在这些患者中,74%的患者的肢体功能预后良好(改良Rankin量表评分0-1)。亚组分析发现,在符合PRISMS纳入标准的81名患者中,其中只有50名患者有肢体功能评估数据,在这些患者中,84%的患者在起病第90天的的肢体功能预后良好。

  在安全性方面,基于溶栓后24小时的MRI结果,有 13%的患者出现了出血转化,其中11%仅为点状出血。另外,少于1%的患者出现了症状性颅内出血。亚组分析发现,符合PRISMS纳入标准的81名患者中,没有人出现症状性颅内出血。

  因此,该研究提示,对于NIHSS≤5且MRI确认的急性缺血性卒中患者,进行静脉溶栓治疗是安全的。由于该研究提供的证据等级较低,症状轻微的卒中究竟该不该静脉溶栓这一问题还有待进一步研究。

  驻大脑前线特工

  我发现:有氧运动可以改善轻度帕金森病患者的运动症状

  高强度有氧运动或可减轻帕金森病的症状,但这方面的高质量证据很少。

  近日,发表在Lancet Neurology上的一项单中心双盲随机对照试验探索了在家进行有氧运动是否可以缓解轻度帕金森病患者的运动症状。

  该研究共纳入了130名患者,他们为Hoehn-Yahr分期为2或更低的患者(Hoehn-Yahr分期看这里:一张表总结:得了帕金森病之后,你会经历什么?),并接受了多巴胺能药物治疗。患者被随机分配到有氧运动干预组(n = 65)或伸展活动对照组(n = 65)。两组患者每周进行三次训练,每次持续30-45分钟,该训练共持续6个月。6个月后,共有125名(96%)患者的数据可用于初步分析(干预组有4例患者失访,对照组有1例失访)。每组中各有10人未完成指定训练项目。

  在有效性方面,在“关”期(最后一次多巴胺能药物治疗后≥12小时)进行的MDS-UPDRS运动评分显示,两组之间的差异为4.2分(95%CI 1·6-6·9,p = 0.0020),其中有氧运动干预组的评分平均值为1.3分[ 标准误SE 1.8],对照组的评分平均值为5.6分[SE 1.9])(评分越高代表症状更严重)。

  在安全性方面,有 11例患者出现与干预相关的不良事件(其中,有氧运动干预组7例(11%),对照组4例(6%))。另外,有7例患者出现与干预无关的严重不良事件(其中干预组3例(6%),对照组4例(7%))。

  因此,该研究提示,在家进行有氧运动可以使轻度帕金森病患者在“关”期的运动症状减轻。由于该研究只随访了6个月,有氧运动是否有更长期的效果还有待进一步研究。

  驻大脑前线特工

  我发现:有脑白质高信号的急性缺血性脑卒中患者也可以取栓

  既往研究发现,对于具有脑白质高信号(WMH, White matter hyperintensity)的急性缺血性卒中患者,使用老一代的MERCI血管取栓装置进行取栓,与不良预后风险的增加有关,也与脑实质血肿风险增加有关。因此,对于头颅MRI提示白质高信号影的急性缺血性卒中患者,是否进行取栓依然存在争议。

  那么,随着取栓装置的更新换代,MRI上的白质高信号影的存在,是否还会影响取栓的有效性和安全性呢?

  近日,发表在Neurology上的一项研究解答了该问题。

  该研究纳入了来自THRACE(Thrombectomie des Artères Cérébrales)试验和两个前瞻性队列研究的数据进行回顾性分析。

  研究共纳入了496名急性缺血性卒中患者(男女各半,平均年龄68.1±15.0岁)。这些患者均因大血管闭塞导致了卒中,并且均在2015年-2018年接受了机械取栓术治疗。

  总体而言,有434例(88%)患者的MRI显示WMH。随着WMH体积的增加,患者的预后越差(WMH体积每增加1 cm3,出现不良预后的调整优势比[aOR]为1.05,95%置信区间[CI] 1.01-1.06,p = 0.014)。

  其中,根据四分位数间距将WMH体积大小分为四个区域,位于第一个四分位数范围内的患者(即WMH体积最小的一部分患者),有57%的患者在第90天恢复较理想的肢体功能独立性;而在第四个四分位数范围内的患者(即WMH体积最大的一部分患者),有28%的患者在第90天恢复较理想的肢体功能独立性。相比WMH体积最大的患者,体积小的患者在第90天获得理想的肢体功能独立性的比例更高(p <0.001)。

  另外,WMH的严重程度与症状性颅内出血发生率无关(aOR 0.99, 95%CI 0.93-1.04,p = 0.66),也不影响血管成功再通(aOR 0.99,95%CI 0.96-1.02,p = 0.84)。

  因此,该研究提示,在大血管闭塞导致的急性缺血性卒中患者中, WMH的严重程度与机械取栓的有效性和安全性无关。虽然WMH体积越大,患者的预后越差,但是,由于在WMH体积最大的人群中仍有大于1/4的患者可以获得较好的肢体功能预后,WMH的存在不应成为这类患者不适合机械取栓的理由。

  参考文献

  [1]Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, et al. Effect of Alteplase vs Aspirin>[2]Shahram M, Marie L, John K,et al. MRI-based thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke presenting with a low NIHSS. Neurology Sep 2019, 10.1212/WNL.0000000000008312.

  [3]Grégoire B, Nicolas B, Wagih B, et al. White matter hyperintensity burden in ischemic stroke patients treated with thrombectomy. Neurology Sep 2019, 10.1212/WNL.0000000000008317

  [4]Nicolien M, Nienke M,  Roy P, et al. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in Parkinson's disease: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology. 2019 Sept.

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