MRI引导的达标治疗策略比传统的达标治疗更有效吗？

　　最新研究显示，在改善缓解率或降低类风湿性关节炎（RA）患者放射学进展方面，MRI引导的达标治疗（T2T）策略并不比传统的T2T更有效。

　　01 类风湿关节炎之“炎”，乃“蚀骨之炎”

　　先来一波定义：“RA是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可导致关节畸形及功能丧失。”

　　简而言之， RA引起的炎症可侵袭骨质，导致关节破坏、畸形乃至功能丧失。疾病活动度的高或者低，均可导致关节破坏、功能丧失。这在炎症持续未得到完全控制的长病程患者中更为多见。

　　RA炎症→骨侵袭、放射学进展→关节畸形、功能丧失

　　02 传统T2T：以临床缓解为主要治疗目标的达标治疗

　　传统T2T的宗旨在于控制关节炎症。如不能使每位患者都达到临床缓解或低病情活动度，应经常（每1-3个月）、严密监测病情以调整治疗方案，达到临床缓解和持续缓解。提倡合理的疾病活动评价体系及个体化治疗，定期对疾病活动度进行评价和记录，中/高度活动者应每月一次，而低度活动和缓解者可3-6月一次。

　　03 临床和放射学分离现象

　　一项包括102名传统治疗后处于临床缓解期的RA患者和17名正常对照的观察性研究发现，即使达到临床缓解的患者，关节滑膜炎（通过超声和MRI检测到）的存在仍旧会引起12个月后的关节结构破坏，出现骨侵蚀和关节间隙狭窄。

　　RA的疾病评估体系中，存在临床和放射学分离现象：常用的疾病活动度评估方法对于低疾病活动度患者正发生的炎症检测是不够敏感的：达到临床缓解≠骨侵蚀停止，控制了炎症 ≠ 阻止骨侵蚀。

　　04 RA全面控制概念：不仅达到临床缓解，还应阻止骨侵蚀

　　2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)-RA治疗第14项建议也指明：在调整治疗时，应考虑到结构性损害进展、合并症、安全性以及疾病活动性等因素。

　　即RA的全面控制概念：在临床缓解的基础上，上升到了阻止骨侵蚀的高度。

　　和传统改善病情的抗风湿药（DMARDs）仅控制RA炎症相比，目前在RA上应用日益广泛的生物DMARDs更具备阻止骨侵蚀的优势，近年来应用日益广泛。

　　05 MRI引导的T2T或能阻止骨侵蚀？

　　研究认为，临床缓解状态的RA可能存在亚临床滑膜炎，而这种状态只能被超声和MRI检测出。也有研究认为，RA前期患者如MRI上出现骨髓水肿和滑膜炎，那么其发展为RA的可能性就大会增加。骨髓水肿是RA出现放射学进展的独立预测因素，可作为预后指标。

　　MRI上出现骨髓水肿和滑膜炎是RA关节即时炎症的标志，它能预测疾病的短期复发和长期预后。

　　由此逐渐引出了MRI引导的T2T概念：临床缓解状态的RA患者，MRI上出现骨髓水肿可认为是亚临床滑膜炎症，预示临床缓解期疾病可能复发或仍有残留疾病活动。而患者达到临床缓解后，MRI/超声上出现骨髓水肿和滑膜炎有助于评估该患者是否真正处于缓解期，实施下台阶治疗前建议确定滑膜炎是否完全缓解。

　　与临床缓解为目标的治疗相比较，针对MRI上出现骨髓水肿进行靶向治疗，可能更好地改善患者的预后，达到RA的全面控制。

　　06 最新研究动态：MRI引导的T2T策略并不比传统的T2T更有效？

　　2019年2月5日发表在JAMA的一项随机多中心病例对照试验（IMAGINE-RA ）的数据显示，在改善缓解率或降低RA患者放射学进展方面，MRI引导的T2T策略并不比传统T2T更有效，不建议对这些患者进行MRI-T2T治疗。

　　IMAGINE-RA是在丹麦9家医院进行的一项为期2年的随机多中心试验。本研究纳入200例RA患者进行临床缓解[定义为28个关节的疾病活动评分–C反应蛋白(DAS28-CRP)<32，无关节肿胀]。患者随机接受MRI引导下的T2T（n=100）或常规T2T（n=100），每4个月评估一次。

　　MRI组的治疗目标是临床缓解加上MRI可见的骨髓水肿。传统T2T组的治疗目标是临床缓解。两组均按照常规和生物治疗升级的标准算法进行治疗。

　　报告称，在24个月时，MRI-T2T组与传统T2T组在达到DAS28-CRP缓解（85%对83%）或主要放射学终点（66%对62%）的主要临床结果方面没有差异。

　　“在24个月的随访中，与传统的靶向治疗方法相比，我们无法证明使用MRI治疗靶向策略、以无骨髓水肿为主要目标实现DAS28-CRP缓解和消除RA患者放射学进展的任何益处。” Arthur F.Kavanaugh博士说“使用MRI引导T2T策略似乎没有带来临床效益。”

　　07 如何看待本项研究？

　　本研究中，尽管随机分配，但在基线时，与传统的T2T组相比，MRI组DAS28-CRP缓解率较低，中位疾病持续时间较短，患者评估中疾病活动度较高，疼痛程度较高，更多MRI组患者出现骨髓水肿。

　　然而，组间基线特征失衡（尤其是基线缓解率的差异）可能会影响达到主要临床终点的比率，但不太可能显著改变结果。

　　与传统T2T相比， MRI-T2T组的治疗升级明显增多，24个月接受生物治疗的患者明显增多。同时，MRI治疗目标组的严重不良事件（SAEs）发生率较高，可能与该组给予的强化治疗有关。

　　有专家认为，使用影像学来指导RA中的治疗不符合世界卫生组织定义的“合理使用药物”标准，因为使用影像学指导治疗导致了潜在有害过度药物治疗，在主要结果上没有差异，但成本高，潜在负担不必要的治疗变化和患者风险。

　　因此，在MRI治疗目标组中，更多的患者接受了更多的药物治疗，两组使用的治疗方法有相当显著的差异。这在一定程度上可能表明MRI组存在过度治疗的问题。

　　尽管骨髓水肿是关节损伤进展的强有力的独立预测因子，本研究却发现尽管MRI-T2T组的骨髓水肿评分显著降低，侵蚀性关节进展却没有减缓。

　　参考文献：

　　[1]MRI Monitoring Does Not Improve RA Treat-to-Target Outcomes - Medscape - Feb 12， 2019.

　　[2]Duer-Jensen A， Arthritis Rheum 2011;63：2192–202.

　　[3]Ann Rheum Dis 2013;72：804–814.

　　[4]ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 54， No. 12， December 2006， pp 3761–3773

　　[5]Ann Rheum Dis 2011;70：792–798.

　　[6]ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58， No. 10， October 2008， pp 2958–2967