聚焦民营医院困局，“嫡庶”之别何时休？

　　经济下行，投资清淡，医疗服务行业在默默承受。产业集团放慢了扩张的步伐，投资机构手握资产进退维艰，A股上市的医疗机构标的两个手都数的过来，当年誓言多元化进军医疗的金主们如今各怀心事。如人饮水，冷暖自知。

　　中国医疗机构上市公司在招股说明书里经常喜欢使用这样的表述：“根据弗若斯特沙利文的资料，本集团在某某细分领域的私立医疗服务市场占据领先的市场地位……”，其中的自豪之情跃然纸上。这也是中国民营医院比较悲情的地方，不知道对手是谁。

　　根据卫健委的数据，2018年1-11月，医院诊疗人次32.3亿次，其中公立医院占比86%，民营医院占比14%；医院出院人数17862.6万，其中公立医院占比82%，民营医院占比18%。复旦版《2017年度中国综合医院排行榜》第50位的医院为武汉大学人民医院，2018年年门诊量520万人次，出院20.5万人次，估计到目前为止，国内没有一家民营医院能达到这样的业务体量。无论是从总量还是个体，公立医院为主、民营医院为辅的医疗格局没有变化。国内民营医院立业之初，都不应忽视这个大格局。基于此，我们来尝试分析国内大部分民营医院微利或亏损的原因。

　　有人曾这样解读利润表，“利润（或亏损）是果，收入与成本费用是因”，那我们就依循这样的因果逻辑来比较分析民营医院的经营困局。

　　1.营业收入

　　按照病人在医院治疗的性质，医疗机构收入主要分为门诊收入与住院收入，可按如下表示：

　　收入=门诊收入+住院收入=门诊量*次均门诊费用+住院量*次均住院费用=门诊量*次均门诊费用+（门诊量*门诊住院转化率+转诊量）*次均住院费用

　　对于公立医院来说，其先天性的地理优势、硬件优势、医疗团队优势以及动辄大几十年的底蕴摆在那，只要自己不“作”，基本上供不应求、门庭若市。而站在患者的角度，医疗行为逻辑顺位一般是：（1）安全；（2）质量；（3）体验；（4）价格，公立医院“安全”和“质量”的优势深入人心，“价格”因为受到严格管制，也较为亲民。因此对于公立医院而言，流量从来不是问题，流量多到出现“看病难”“挂号难”等热点民生问题。反过来，可没怎么听说去民营医院“看病难”问题，因为流量问题实际上是民营医院的一个命门，也是民营医疗流弊丛生的根源之一。

　　在先天流量获取能力远逊于公立医院的情况下，民营医院怎么办？

　　有操守的民营医院通过挖角公立医院知名专家缩小医疗质量与公立医院差距、狠抓服务改善病人就诊体验、扎实推进社区义诊扩大影响力等方式提高自身流量获取能力；打打“擦边球”的民营医院则在转诊上下功夫，布设渠道，通过高昂的转诊费在市场上“买病人”；越界的民营医院除了采取上面第二种打法外，还在门诊住院转化率和次均费用（包括门诊与住院）上做文章——过度医疗，甚至违规套取医保统筹基金，这就已经严重违背医疗职业操守，并触犯了相关的法律。

　　除此之外，还有更“高明”的策略和手法。既然民营医院比拼不过公立医院，那就“变身”！把民营医院“变身”为公立医院的一个科室（科室托管）。或者“隐身”！民营医院投资者“隐身”在公立医院后，成为某些重资产设备的投资者获取分成收益（设备投放）。民营医院与公立医院“化敌为友”，直接“窃取”公立医院的流量。撇开法规与道德层面，早期某系医疗的此类打法在商业策略的设计上是非常优秀的，对行业的洞悉也非常深刻，远超后进的不差钱的金主与大玩家。

　　2.营业成本

　　和工业企业类似，医院的营业成本主要构成是 “工”、“费”、“料”，只不过在具体的比重上有所差别。

　　“工”指的是人力成本。踏实做民营医疗的机构，在这一块要付出比公立医院高得多的代价。一个简单的逻辑：医生在公立平台干的好好的，有平台、有地位、有科研、有待遇，他（她）为什么要来私立医院？没有50%的待遇增幅，可能无法挖走公立三甲医院的骨干护士长；没有超出薪资层面的权益安排，可能很难挖走公立三甲医院的科室主任。公立医院的退休医生尽管不在此列，也同样面临民营医疗同行的激烈竞争，胜出不易，待遇同样水涨船高。反观公立医院，其碾压民营医院的平台能力，使其保持着压倒性的人力成本优势。资深的医生意识到职称、履历、科研成绩、临床经验等在公立平台外是“买”不来的，尽管不满意公立医院待遇依然继续呆在平台不愿离开。每年源源不断的规培生拿着微薄的薪资在公立医院科室轮转、充当廉价劳动力“打怪升级”攒经验。当民营医院还在忙于挖角三甲公立医院科室负责人时，公立医疗机构却能源源不断的培育科室主任级的医生出来。金与点金之手，谁更珍贵？

　　“费”指的是与医疗机构相关的费用支出，金额较大的包括折旧费（物业、设备）、摊销（装修）、房租（或有）等。物业是民营资本干医疗的老大难问题。租楼还是买楼？It’s a Problem。熟悉财务的朋友可能毫不犹豫的选择租楼，轻资产云云。先不论对错，不少医疗机构医疗经营没挣到钱，买楼挣了钱是事实。当然不管是买楼还是租楼，和公立医院比起来，又不是一个量级了。公立医院基本没有付租金这一说，自有物业居多，要新建新院区，也有对着地图和政府沟通选地块的底气。民营医院即使顺利解决了物业问题，要达到正常经营还要“过五关斩六将”：要符合区域规划、获得设置许可、改造物业、通过消防、通过环评、获得执业许可、开通医保。每一道关卡可能都要掉层皮，其中付出的时间成本以及背后的机会成本都是非常高的。而同样的流程，公立医疗机构则可能是一路绿灯。设备方面，民营医院一般不会像公立医疗机构追求高大上，性价比高的配置是其所青睐，从选型到议价相比公立医疗机构都有预算上的节省。装修方面，注重客户体验的民营医院单位面积投入要高于公立医疗机构。

　　“料”指的是医疗机构使用的物料，主要包括药品和耗材等。同样的品规不论公立、民营医院，开票价格应是一致的，但民营医院一般会通过相较公立医院更加市场化的方式遴选供应商以争取最有利的价格条件，物料品类和公立医院也会在不影响临床需求的情况下形成一些错位和差异。而在支付条件方面，公立医疗机构则有着更大的优势，供应商宁可赊销也愿意给公立医院供货，因为款项迟早有结清的一天，超过一年账期的药品耗材采购条件不少。

　　3.期间费用

　　期间费用主要包括销售费用、管理费用和财务费用，公立医疗机构的报表表述可能略有不同，不妨碍用此分类逻辑。

　　销售费用方面，民营医院和公立医疗机构有着非常大的区别，公立医疗机构此类支出收入占比很小，而民营医院普遍保持着两位数的销售费用率（销售费用/收入），部分民营医院的销售费用率甚至超过25%，甚至不乏营销团队规模接近医护团队规模的情形。再深一层考量，其实是考验民营医院管理者的抉择，是选择费用驱动还是资产驱动。高销售费用的驱动模式见效快而依赖营销投入，长期品牌价值（无形资产）模式操作复杂、见效慢而历久弥新。其实公立医院则是被动的选择了后者。

　　管理费用方面，民营医院和公立医疗机构会有不同的侧重，公立医疗机构可能会包含部分学术科研相关的支出，而民营医院则一般会组建一支从事管理工作的非临床团队，管理品牌、人力、供应链等核心职能，发生相关的支出。此外，民营医院的开办费也会列支在此科目（第1年），而且可能由于前期筹建的坎坷，列支进管理费用金额会相当高。

　　财务费用方面，主要列支融资的利息支出等。从这个科目也可以一窥两类机构的境遇。处于扩张阶段的公立医疗机构可能会有一定金额的利息支出（利率不一定高），因为金融机构都愿意为公立医院提供融资，公立医疗机构的信贷资产也因其低风险属性成为资产证券化市场上的“硬通货”。而民营医院，可能是“想发生财务费用都难”，没有自有物业或高等级信用主体担保，几乎很难从主流金融机构获得信贷融资。也意味着如果民营医院要进行投资扩张，所能获得间接融资（信贷）的支持是不足的，只能重点依靠直接融资（股权融资），这也严重制约了民营医院的发展。

　　4.营业外收入、支出及所得税

　　公立医疗机构有可能获得政府相关补贴等营业外收入。两类机构处理医疗纠纷发生医疗赔偿时会计入营业外支出，但因为民营医疗品牌的先天劣势，处理此类事宜时有更多顾虑而会导致与患者的议价能力降低，增加实际赔偿金额。同时医保局的核查如果发生相关罚款也计入此科目，只是多数情形是落在民营医院头上。如果经历了上述“千难万险”，营利性的民营医院非常幸运的还有利润，不好意思，还需要缴纳25%的企业所得税——只能拿走剩下利润的四分之三，回馈股东或者用于医院的再发展。

　　5.试算

　　根据医疗行业的经验，我们无妨以此假定试算：

　　（1）公立医疗机构平均净利润率10%；

　　（2）人力成本收入占比按照30%计，民营医院人力成本比公立医疗机构平均高出50%以上；（3）药品收入占比30%，耗材收入占比10%，民营医院相比公立医疗机构获得的采购折扣，药品30%，耗材50%；

　　（4）民营医院销售费用率比公立医疗机构高出10个点以上；

　　（5）设备购置民营医院低于公立医院，装修支出民营医院高于公立医院；

　　（6）民营医院房屋折旧高于公立医院，房屋租金高于公立医院。

　　则在不考虑第（5）项、第（6）项的情形下：民营医院净利润率=10%-15%+9%+5%-10%=1%。对于民营医院，这已经是比较乐观的估计。上述试算无法充分和有效论证，但应已初步呈现大多数民营医院微利或亏损的逻辑。

　　结语

　　民营医疗已在困境之中，未来会怎么样？“4+7”集采已经开始执行，纳入集采的药品范围在不断扩大，器械集采也在酝酿之中，留给民营医院议价的空间和时间已经不多了。社保基金的窘境已不用赘述，医保控费会持续加强，真正做健康险（重疾除外）的公司多在亏钱，增量资金如何入局？供应链、支付端，Double Kill！行业在整合，机构在分化，踏实做医疗的民营医院亟需更多的关怀，渴望与公立医院平等的社会待遇，何时能无“嫡庶”之分？

　　电商巨头们，有的还在年复一年倒腾互联网医院隔靴搔痒，有的还在向投资人展示其在全国落地了多少家机构，新晋的医疗新贵自豪的宣称集团旗下医院开放床位已达2万张进入民营医疗第一阵营。脑海中不由浮现堂吉诃德的画面，对手是谁，对手在哪里？