高龄患者PCI术后3天于家中猝死，医方被判轻微责任为何令人心寒？ | 医眼看法

　　案件回顾

　　2016年，80多岁的患者于某因胸痛3年余、活动憋气20日入住北京某知名三甲医院，入院后完善相关检查，予抗血小板、抗凝、调脂、改善心室重塑、利尿、补钾等治疗，后加用口服胺碘酮治疗。

　　2016年3月8日，患者行冠脉造影提示LAD中段狭窄80%，远段狭窄70%，D1狭窄80%，LCX近段狭窄80%，OM1狭窄80%，PLA狭窄60%；颈动脉造影提示右颈外动脉近段狭窄60%，颈内动脉狭窄50%，左颈内动脉狭窄50%。于LAD置入Endeavor Resolute 2.75×24mm支架一枚，于LCX-OM1置入Endeavor Resolute 2.25×18mm支架一枚。24小时动态血压未见异常，动态心电图显示窦性心律，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，室性早搏，部分呈间位性，加速性室性自主心律。左房及肺静脉CT口头报告未见明确血栓，头颅CT可见陈旧脑梗。

　　术后第2天患者出院，出院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力+自发型心绞痛，心律失常，短阵房性心动过速，阵发性心房颤动，室性期前收缩，心功能Ⅱ级（NYHA分级），高血压病3级（极高危），高脂血症，慢性阻塞性肺疾病，肾囊肿，亚临床甲状腺机能减退。

　　出院次日凌晨，患者起床上厕所时突发呼吸、心跳骤停，伴大小便失禁。家属急呼救护车送至附近医院，诊断为：呼吸、心跳骤停，心源性猝死可能性大，冠心病，PCI术后，COPD。后患者于当日抢救无效死亡。

　　患方认为：医方在对患者的诊疗过程中，未给予适当的治疗措施，未将手术方案和手术风险向家属及患者进行详细告知，导致患者死亡。为维护患方合法权益，诉至法院，要求医方赔偿医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等多项费用，共计110余万元。

　　医方认为：在对患者的治疗过程中，进行了相应的告知，诊断正确，患者有明确的手术指征，治疗方案合理，没有违反医疗护理常规。

　　法院委托鉴定所对本案进行司法鉴定，患方对医方病历材料中栓塞风险知情同意书中“患者”签字是否为其本人所签进行鉴定。法院先后委托两家知名司法鉴定进行笔迹鉴定，均遭退案，理由是：老年书写人，在发病期间书写的字迹可能在很短的时间间隔中变化很大，这种变化可能受病情发展、生理、心理等多种因素影响所致，根据提供的现有材料无法开展相关鉴定。

　　因笔迹鉴定无法正常进行，但患方坚持认为栓塞风险知情同意书的签名非患者本人所签。后患方申请就医方医疗行为是否存在过错，如存在过错，其医疗过错与患者的死亡是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，法院委托第三家鉴定中心对此案进行鉴定。

　　鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析如下：

　　1.患者入院后诊断明确。

　　2.患者自身基础疾病较重，在行介入手术治疗前，术者应亲自探访患者了解其情况，并且在行造影后，应向患者及家属充分说明根据造影结果选择治疗方式，书面征得家属及患者同意方可进行再一步治疗；患者行造影后，医方应向家属详细说明患者的病情及治疗方案，医方未尽到必要告知义务。

　　3.患者在行介入治疗后短时间内发生死亡，结合现有医疗材料，患者并未行尸体解剖检验，考虑其死亡为介入手术治疗后冠脉血栓形成，造成冠脉闭塞导致死亡可能性大，而造成冠脉急性血栓形成与医方介入治疗存在一定关联。

　　综上所述，医方对患者的诊疗行为存在过失，与其死亡间存在因果关系，属轻微责任。对于鉴定意见，医患双方都不能认可，提出异议。

　　医方的异议主要集中在以下几点：

　　1.鉴定意见对于患者死亡的推断缺乏依据。

　　根据现有病历资料，既没有临床证据也没有尸检结论，根本不能确定冠脉血栓是导致患者死亡的原因，更加不能推断出造成冠脉血栓形成与医方介入治疗存在一定的关联。鉴定意见主观臆断的成分大，存在明显的逻辑错误，其得出的鉴定意见不正确。

　　2.医方尽到告知义务。

　　术前医方将病情向患者及家属进行了充分的告知，交代了下一步治疗方案。在征得家属及患者的同意后方才实行了PCI（冠脉介入治疗术），术后也对手术情况及后续注意事项进行了告知。在诊断证明及出院记录中又书面告知了6处病变，包括不需要处理的中度病变及远段病变。

　　3.院外猝死系意外事件。

　　医方严格遵守了医疗护理常规，诊断正确、手术治疗方案正确，进行了必要的告知，医疗行为没有过错。患者在院外出现猝死系意外事件，不是医方所能预见的，也不是能够避免的，该死亡后果与医方的医疗行为没有因果关系。

　　患方对鉴定意见书提出了书面质询，共包括7个问题，鉴定中心进行了逐一回复：

　　在法庭质证环节，更多的鉴定听证会细节浮出水面：

　　1.在鉴定听证会上，鉴定人曾询问医方在对患者造影后是否明确告知并让患者签字，是否谈到搭桥的治疗方案，当时医方答复未签字。

　　2.在听证会上，医方在回答鉴定人关于死亡原因的问题时，也陈述了患者可能出现血栓导致恶性心律失常而发生猝死。

　　3.在听证会上，鉴定人询问医方是否进行三级检诊，为何病历中无相关记载。医方答复不是每个病人都需要进行三级检诊。

　　4.医方陈述准备在进行CT检查后再行决定调整抗凝药物，但是按照病历显示直到患者出院，该结果仍未出来，也说明医方直至患者出院仍未对其抗凝药物进行调整。

　　最终法院认定：根据鉴定意见，医方对患者病情诊断明确，患者亦具有介入手术的适应证，但医方在行手术治疗前未能向患者及家属详细说明患者的病情及治疗方案，对此医方未尽到必要的告知义务，存在过失。因患者在行介入治疗后短时间发生死亡却未行尸检，目前结合现有医疗材料，仅可考虑其死亡为介入手术治疗后冠脉血栓形成，造成冠脉闭塞导致的死亡可能性大，而患者冠脉急性血栓的形成与医方的介入治疗存在一定的因果关系。故参考鉴定意见，并综合考虑患者自身基础疾病等因素，确认医方应对患者的死亡后果承担20%的责任，共计26万余元。

　　笔者说案

　　本案情节实际上相当简单，一个高龄的患者曾在外院住院，诊断为冠心病、高血压、高脂血症、各种心律失常、慢阻肺等多种基础病，当出院没有多久再发活动导致喘憋后，就到了本案中这个知名三甲医院就诊。

　　诊断、治疗流程化，造影后根据患者血管情况可以介入治疗，处理严重病变植入支架后，观察两天，状态平稳常规出院。出院后，次日凌晨患者就在活动中发生了猝死，120转运及急诊抢救记录没有死亡原因的蛛丝马迹，患方也没有进行尸检。

　　作为一个心肺功能均不佳、多种严重基础疾病并存的高龄老人，发生猝死的风险是相当大的。纵观整个案件，好像医方没有明显的过错，在患者不明原因猝死的情况下就让医方承担赔偿责任，实在感觉有些冤，鉴定意见书以及质询意见反复强调的只有一件事情，告知存在瑕疵。

　　刚看到鉴定意见后，笔者的情绪是凌乱的，因为法院判决描述的整个诊疗过程，医方诊断明确、治疗方法符合诊疗常规。可能有人会质疑应该采用搭桥手术进行治疗，但是对于一个如此高龄的患者，手术风险太大，根本就不用有太多考虑。如此一个按照诊疗常规处理的病例，医方竟也被判赔26万余元，这个结果如何能让医生接受。

　　吸取教训

　　对于此案的鉴定机构意见，笔者不做评价，毕竟未能完整看到整个卷宗，也没有参与听证会，具体细节不甚清楚。只是针对法院判决中透露的案件细节，总结了一些我们在未来的行医中可以吸取的教训。

　　1.知情同意书应患者和家属一同签字

　　从案件细节描述中可以拼凑出一个事实，病历中只有一份知情同意书，上面的内容应该包括冠脉造影和支架植入术的告知，而同意书上只有一个签字——患者本人歪歪斜斜的签名。没有家属的！而同意书上医生的签名，不是术者的！并且同意书上没有替代方案的交待，比如保守治疗、冠脉搭桥术等等。

　　关注《医眼看法》栏目的小伙伴们应该比较了解知情同意书的重要性，如何证明医方尽到了告知义务，全在这一张纸上。而上面的所有瑕疵，就是医方的所有过错，不仅仅是反映告知义务。因此，如何编辑知情同意书模版内容，哪些人应该签名，这些内容都是非常重要的，口头告知内容不重要，书面证据最重要！

　　本案中，通过鉴定专家的意见特别指出“术者”要亲自告知，要告知患者及“家属”，需要告知冠脉造影的结果，也在听证会时询问了是否告知冠脉搭桥的治疗方案，并签字。从这些意见可以看出，医方在知情同意书中存在很多问题。因此，在签订知情同意书时要注意以下几点：

　　（1）进行告知的医生需要在知情同意书上签名，其中应该有术者；

　　（2）患者和家属（授权委托人）都需要在知情同意书上签名；

　　（3）知情同意书上要对病情有尽量详尽的解释，并有医方拟进行诊疗方案；

　　（4）知情同意书上要有替代方案的内容（保守治疗，外科手术治疗）；

　　（5）术中并发症、术后并发症应全面。

　　2.病历书写应符合规范要求

　　对于住院病历书写，有着严格的规定，在书写时要严格遵守规范。病历书写不规范可能会反映出临床诊疗差错，未尽注意义务，作为诉讼证据，一定要上心、注意。

　　本案听证会中，鉴定专家询问医方为何没有三级检诊，应该是因为病历中没有反映出三级检诊；而未能在出院前归档的报告单，医方也应该先在系统中查询结果，书写在病历中，之后再归档报告单。

　　3.听证会前好好准备，回答问题要慎言

　　医方往往会派临床科室医生前往，很多医生都是在忙碌中仓促上阵，事先没有准备，也没有与律师进行充分沟通。在听证会上往往会说出一些决定最终结论的话语，导致过错比例提高。

　　在本案中，医方在鉴定结论出具后质疑鉴定中心对于患者死亡结论的推论为主观臆断，缺乏逻辑。但实际在听证会上，医方亲口承认“患者在术后出现支架内血栓形成，导致恶性心律失常引起猝死的可能性大”，有此依据，鉴定中心在进行死因推测时变得毫不含糊，直接将因果关系确立。并且医方当众答复“不是每个病人都进行三级检诊”，并承认“没有在造影后让患者及家属签字”。笔者真想问问这些优秀的医生，你真的确定在参加听证会的时候智商在线吗？

　　鉴定听证会不是法庭，不是所有问题都必须给予回答，也不是学术交流场所，不是所有想到的可能性、猜测结果都可以随意说的。一个医疗诉讼案件，从案件发生、医患冲突、封存病历、立案、排期开庭、选定鉴定机构、排期鉴定，少则半年，一般一年多就过去了。对于日理万机的临床医生来说，是不是每个患者诊疗过程中的每个细节都能清楚得记得？那肯定是不现实的。因此，有些事情可说可不说，特别是一些拿不准的事情。

　　对于死因推论，如果不进行尸检，鉴定专家有权利根据现有病历材料进行死亡推定。作为医方，不能提供和诊疗行为无关的死亡原因就算了，怎能还明确承认与诊疗行为相关的死亡原因可能性大。对于签字、三级检诊的细节，事隔境迁，如果不好回答可以选择不回答，没有必要明确地说出不利于自身的答案。

　　4.高龄患者权衡利弊，谨慎操作

　　最后，还是应该说说高龄患者的问题。由于这类患者基础疾病较多，为其实施有创诊疗的风险相当大，因此在选择诊疗方案之前真的要做好权衡利弊，特别是主管医生。保守治疗也是一种方案，是否积极要看家属的态度，对于风险要让患者和家属充分了解；围手术期的管理异常重要，过早出院可能会导致风险成倍增加；如果患者在术后转入下级医院继续观察，度过术后支架内血栓形成高风险阶段，也许可以能避免诉讼。

　　心血管病患者的病情变化往往不可预见，让人出乎意料，这种风险的存在要让家属知道。行医路上多坎坷，如何做事都不可能完美，而我们能做的只有尽心、尽力，但求无愧于心。