自杀意念产生时，我们的大脑发生了什么？

　　说起自杀，大多数人可能想到哥哥张国荣或者乔任梁，而我脑子里首先浮现的是这个姑娘

　　当年《情深深雨濛濛》爆火的时候，可云这个角色也算是赚足了眼球，当她从百货大楼坠下的时候，笔者可是捏了好几把汗。

　　可云到底是意图自杀还是仅仅是幻觉和妄想促使她走上天台？这可能只有琼瑶阿姨能回答了。总之，她跳楼的瞬间给笔者幼小的心灵造成了强烈的冲击！

　　为什么人类会出现自杀行为？自杀意念是单纯的逻辑思维障碍，还是也与器质性病变有关？当她决定自杀时，她的脑子发生了什么？这些问题曾一度困扰着我。

　　自杀是一个全球性的公共卫生问题，世界卫生组织2012年的统计数据表明，平均每40秒左右就有1人死于自杀，并最终有约100万人自杀死亡，而自杀未遂(suicide attempts)则更为常见，约是自杀死亡的20倍[1]。

　　一项1995-1999年的调查显示我国年自杀率为23/10 万，年自杀死亡人数为 28.7 万人[18]。而随着生活压力的增高，我国的自杀率仍然维持着较高的水平。

　　自杀行为和自杀意念之间的关系[9]

　　自杀行为的源头是自杀意念，换言之，如果能够监控自杀意念的形成，我们就有望从源头预防自杀行为的发生。

　　2013年我国学者陈林等人依托中华医学会DASP项目（中国双相障碍患者诊断和评估服务）选定样本后进行的问卷调查显示：至少有15.6%的抑郁症患者出现过自杀未遂的情况[2]。

　　近些年的神经生物学与脑影像研究发现伴自杀意念精神病患者存在明显的脑部化学物质变化和脑功能损伤，越来越多研究者从大脑化学物质变化和大脑结构、功能层面探索自杀意念的生物表型。

　　那么，当一个人“想”自杀时，他的大脑发生了什么呢？

　　自杀意念和脑部化学变化相关？

　　一系列人脑解剖研究和体内实验结果提示：五羟色胺神经递质系统异常与下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激反应系统紊乱会导致个体情绪认知调节能力受损、悲观、问题、解决能力受损、对负性生活事件过度反应、过度痛苦，最终产生自杀意念、导致自杀行为的发生[3]。

　　自杀意念伴随五羟色胺（5 - HT）系统变化

　　John Mann等学者在2006-2008年发表的两篇文献中，通过对自杀身亡者的脑部解剖和脑内化学物质研究显示5 - 羟基吲哚乙酸（5 - HIAA，五羟色胺在大脑中的主要代谢产物）在脑脊液中的低浓度可能与患者的自杀意念相关[4-5]。

　　同期的几项动物研究进一步提出两种针对5-HIAA在脑脊液内浓度降低的猜想：由于基因变异致使五羟色胺能神经元传导阻滞，导致五羟色胺释放减少或某一成长时期的负性应激事件上调了五羟色胺系统的表达。

　　自杀意念伴随去甲肾上腺素系统变化

　　去甲肾上腺素

　　通过对自杀死亡患者的大脑解剖学研究发现，与意外死亡个体相比，自杀个体的蓝斑（脑内去甲肾上腺素的主要来源）上去甲肾上腺素能神经元更少。

　　同时脑脊液中3-甲氧-4-羟苯乙二醇（MHPG，是去甲肾上腺素在脑脊液中的主要代谢产物）的浓度也出现显著降低。

　　自杀意念伴随下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴（HPA）变化：

　　皮质醇是 HPA 轴的最终产物，作用于边缘系统特别是海马，引起海马细胞改变，并诱使糖皮质激素反馈性损害，进而导致认知障碍和心境改变。

　　在幼鼠的母爱剥夺实验中，母爱剥夺会引起糖皮质激素受体的 DNA 甲基化，进而导致受体表达减少，反馈抑制机制受损，最终导致成年小鼠面对应激时皮质醇释放紊乱[7]。

　　一项 Meta分析显示，对地塞米松抑制试验皮质醇脱抑制反应[注1]可以预测自杀风险，也有研究发现，脱抑制反应者表现出更大的自杀性，抑郁程度更重[8]。

　　总而言之，通过解剖学对脑部化学物质的研究告诉我们：脑脊液中5-HIAA和MHPG水平的降低以及HPA轴的过度活动都和自杀意念有相关性。

　　脑生化检验可以用于预防自杀吗？

　　要通过脑内化学物质检测来监控自杀意念和预防自杀行为，对于目前来说难以实现。

　　首先是技术层面：脑脊液5-HIAA和MHPG的浓度检测并非医院的常规项目，或有一些医院不具备检测这两项指标的技术水平。

　　其次是操作层面：获取脑脊液的方式一般为腰部穿刺和脑室穿刺，而目前精神疾病尚未列入腰穿和脑室穿刺的操作指征。

　　那么我们是否还有更便捷可行的方式来监测患者的自杀意念和预防其自杀行为呢？我想，脑影像学或许能够帮上忙。

　　自杀意念和脑部物理改变相关

　　随着医学影像学的发展，我们除了解剖患者大脑和抽取脑脊液以外，有了更多的方法来探索伴随自杀意念的脑部物理改变。

　　传统的颅部CT一般被认为检查意义不大（除阿尔兹海默症以外，其他精神疾病CT检查阳性较少见）[10]，故而在此处不作讨论。

　　磁共振成像（MRI）告诉我们什么？

　　近年来的磁共振成像（MRI）研究打破了精神病患者的脑MRI多为阴性的认知[10]。

　　RENTERÍA 等研究者发现抑郁症自杀可能与皮质下脑区，如杏仁核、尾状核等，存在潜在的相关性。

　　该团队于2017年发表研究中显示：通过对世界范围内的 3097 例大样本的Mate分析发现与正常对照组相比，伴自杀意念或行为的抑郁症患者总颅内体积和皮层下灰质体积较小[11]。

　　这项分析结果提示我们脑区体积异常减小可能是抑郁症患者自杀意念的标志。

　　弥散张量成像像 （DTI）告诉我们什么？

　　DTI作为目前研究生物体组织中的水分子随机运动的主要功能性磁共振成像技术针对两种类型的自杀意念的研究为区分不同特性的自杀意念提供了一定的参考[12]。

　　RIZK 等研究人员在第72届生物精神病学学会年会（SOBP）发表的报告称：通过对 56 例成年抑郁症患者进行 DTI 研究，发现伴自杀意念抑郁症患者有 4 处脑区白质（左前放射冠区、右上放射冠区、右侧胼胝体区和左下眶额叶白质区）的各向异性分数（fractional anisotropy， FA）与贝克自杀意念量表（Beck suicidal ideation， BSI）得分呈正相关[13]。

　　这种正向相关性提示连接前额叶、基底节和脑干的左前放射冠区域功能连接性增强可能与抑郁症患者自杀意念相关。

　　近些年 DTI 研究大多认为伴自杀意念抑郁症患者的额叶皮质、丘脑及胼胝体等脑区存在结构性和功能连接环路异常， 但这些异常与自杀意念之间的确切关联，还有待未来进一步探索和验证[12]。

　　其他类型影像学有何发现？

　　除主流的MRI与DTI研究以外，功能磁共振成像（fMRI）和有脑磁共振波谱分析 （MRS）、近红外光谱技术（NIRS）等磁共振技术的研究也针对伴自杀意念精神病患者的大脑影像进行了研究。

　　这些研究主要集中于对伴自杀意念精神病患者的是特定功能脑区（如面孔识别任务和语言流畅任务涉及的脑区）[14-15]，虽然目前其他研究报道相对较少，但笔者相信，随着影像诊断技术的进步，有针对性的影像学检查或可为评估自杀风险提供可靠的生物标记。

　　总结来说，伴自杀意念的精神病患者的脑部影像学变化主要集中在脑白质的体积变化和丘脑等功能性脑区的功能连接异常方面，对于特定功能脑区的猜想还需要进一步的数据来进行佐证。

　　量表评估有局限，脑生化和影像学来弥补！

　　目前临床上采用的自杀意念评估方法多为量表评估，国内的量表大多为汉化引进外国的量表后进行修订和改动【如李献云等[17]2010 年翻译引进的贝克自杀意念量表（BSSI）】。

　　也有一些学者自己编制了部分自杀意念和态度量表（如北京回龙观医院的自编量表），一些量表编写者也开始尝试从自杀相关生物、心理、社会因素进行综合评估。

　　虽然可以使用的量表种类繁多，但在研究自杀相关的意念和行为的量表中一直没有“金标准”[16]。

　　也没有出现简单实用的普适性量表，基于特殊对象的研究也难以涵盖所有的自杀现象。

　　采用脑影像学和神经生物学手段对伴自杀意念患者的研究或许可以结束自杀意念研究“混乱的量表时代”

　　影像学和神经生物学能够为自杀意念的监测、自杀行为的防范提供更为数据化的躯体指标，从而使得我们可以更科学地看待和解决“自杀”这一公共卫生问题。

　　注1：检测 HPA 活性的方法是地塞米松（糖皮质激素受体激动剂）抑制试验，皮质醇脱抑制就表明 HPA 轴活动过度。

　　参考文献：

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　　[3] 周蝶，崔雪娇，王寅寅， 等.自杀的神经生物学研究进展[J].四川精神卫生，2015，(3)：286-288，296. DOI：10.11886/j.issn.1007=3256.2015.03.030.

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　　[9] 《精神病学》人民民卫生出版社 第7版 郝伟等

　　[10] 《医学影像学》人民民卫生出版社 第7版 白人驹等

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　　[12] 张璐，单炎炎，陈骏浩， 等.伴自杀意念抑郁症患者脑影像学改变研究进展[J].中国神经精神疾病杂志，2018，44(11)：693-696. DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2018.11.012

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