连续两次误诊，差点耽误了这个孩子……

　　“……这次，我看到了草原。”文文的声音细细轻轻的，像绿林中的一股平静清冽的泉水，“ 那里的天比别处的天更可爱，空气是那么清鲜，天空是那么明朗……”

　　这个12岁的小女孩，投入地背诵着老舍先生的《草原》，尽管她还没有机会亲身去体会那个“一碧千里，并不茫茫”的地方。

　　文文内向文静，身材比同龄人瘦小一些，是一名戈谢病患者。在这个惯常的周末，她带着课本和作业到医院“打针”，一边与疾病战斗，一边抓紧功课。

　　从发病到现在，戈谢病伴随文文和她的家庭已经8年。而直到去年6月，文文才用上针对性治疗戈谢病的药物。

　　现在的文文，能像同龄人一样基本正常的生活和学习。尽管她的母亲梅雁出于担心和保险起见，依然为她申请了免去体育课程和考核的权利，但是医生认为她现在甚至已经可以参加体育活动了。

　　文文的现状完全得益于正确的诊断和针对性的治疗。

　　上海交通大学附属新华医院张惠文教授在接受媒体访问时提到，年龄偏小的患者在接受正确治疗之后，三个月左右脾回缩就很明显，治疗两年即可恢复正常，之后坚持治疗，患儿的生长发育基本不会受影响。

　　然而正确的诊断和治疗却并非易事。戈谢病作为罕见病，在临床上，医生对它的认知程度不够高，使得它的诊断变得比较困难。张惠文教授举出过一个数据，“我国戈谢病患者平均误诊时间为5年，最长甚至达20余年”。

　　文文最终获得准确的诊断，也是几经波折。

　　梅雁清楚的记得，那是2010年初夏的一个星期五。那天早上，她像往常一样做好饭，文文却没有吃。

　　平时一向懂事乖顺的女儿不肯吃饭，让母亲梅雁感觉到了不对头。女儿皱着小脸告诉她，“妈妈，我肚子不舒服”，引起了梅雁的警惕。

　　搞清情况后，梅雁当天带着女儿去了附近的区中心医院。

　　区医院接诊之后，触诊发现文文脾脏增大，随后查了血常规和生化指标，照了B超，由于病情较为复杂，区医院当时无法确诊，建议患者转向上级医院。

　　当天下午，梅雁心急火燎地又带着孩子奔赴当地最好的儿童医院之一，由于门诊已经无法挂号，家庭经济条件较差的梅雁还是一咬牙，给孩子挂了价格昂贵的特需门诊。

　　特需门诊专家在看过文文之后，也无法立即给出诊断，只通知下周一来抽骨髓，进行进一步检验以帮助诊断。

　　那个礼拜一对梅雁来说也是历历在目。

　　“抽骨髓，孩子当时疼得满头大汗……”梅雁说到这里，眼眶红了，“她在里面大哭，我在外面哭……”

　　一周后，该儿童医院给出了结果——尼曼匹克病。

　　这是一种罕见病，梅雁没有听过，她只知道医生告诉她“这个病没有药的，你（带着孩子）回去吧”。

　　这实在是晴天霹雳。回忆到当初被医生告知“没法治”的场面，梅雁一度哽咽。

　　这样的结果对她来说是无法接受的。梅雁不愿意放弃任何希望，她要换一个医院再去看看，如果那个医院也不行，她就带女儿去别的城市找别的医生。女儿对她们一家来说太重要了，为了女儿，不管多难，她都会继续寻找……

　　之后，梅雁带着文文去了一家设有儿科的综合性大型医院。

　　然而，希望并没有在这次降临。这家医院接诊她的医生，在看过病情之后，也认为是尼曼匹克病。“没有药治的”这张绝望通知单，再度被残忍的发给了梅雁。

　　之所以两所大医院的医生都将戈谢病诊断为尼曼匹克病，有一部分原因是——尼曼匹克病在症状体征上与戈谢病有相似之处。

　　比如C型尼曼匹克病和I型戈谢病一样，起病通常都在学龄前，在体征上，以肝脾肿大为主，且呈渐进性发展，随着年龄与累积的量逐渐趋于明显；

　　此外，尼曼匹克病和戈谢病同属于溶酶体贮积症，在原理上，它们都是因为遗传性缺失40多种溶酶体酶的其中一种酶，并导致未降解的酶底物在一系列的器官和组织上积累，且都为常染色体隐形遗传疾病；

　　尼曼匹克病和戈谢病在骨髓穿刺时都可能看到特异性的“病变细胞”，但尼曼匹克细胞内容物呈“泡沫”状，戈谢细胞呈“洋葱皮”状，如果不特意做鉴别诊断容易混淆。

　　因此，这两种疾病本身就需要医生特别注意鉴别，再加上对罕见病的认识不足，误诊就一再出现了。

　　但不同的是，戈谢病缺失的是葡萄糖脑苷脂酶。这种酶帮助人体分解名为葡萄糖脑苷脂的脂肪，缺乏这种酶，就会导致脂肪无法被分解，堆积在肝、脾和骨髓等组织器官中。尼曼匹克病的A、B型缺的则是酸性神经鞘磷脂酶。

戈谢病发病机制图解

　　所以，从原理上来说，诊断戈谢病可以从酶学检测入手。

　　这也是最终为文文诊断出戈谢病的医生采取的方案。即便两度承受打击，梅雁也没有放弃，几经打听，她又辗转找到了有留学经历，在这方面做过专门研究的新华医院戈谢病专家张惠文医生。

　　张医生了解了病情之后，提议进行酶测试。结果很快就出来了，不是尼曼匹克病。

　　文文患的，是I型戈谢病。

　　戈谢病一共分为I（非神经病变型）、II（急性神经病变型）、III型（亚急性神经病变型）。其中，I型是最常见的，占所有戈谢病的90%，亚洲地区可能III型的比例稍高。

　　该型起病年龄范围广，可以从2岁到老年，发病率大约在1~1.5/10万。由于是三种亚型中剩余酶活性最高的，因此是病情进展较为缓慢，临床严重程度最低的一类。它的临床症状和体征主要包括肝脾肿大、骨骼疾病，因血小板减少出现鼻出血和瘀斑、可出现贫血，也可发生生长障碍和青春期延迟等。

儿童戈谢病主要特征图解

　　与其余95%的罕见病不同，戈谢病是有药可用的。张惠文医生告诉梅雁，只需定期静脉输入常规酶，戈谢病患者也能像正常人一样生活。

　　这个结果让梅雁多多少少松了一口气，不论如何，也总比“没有办法，回家去吧”强上太多了。

　　然而在彼时，戈谢病的药物价格对梅雁一家来说也是天文数字。无奈之下，文文只能靠输血小板对症进行维持。

　　为了保障孩子的生命安全，同时不影响孩子受教育，梅雁辞去工作，全天照顾文文，让她能在母亲的保护下完成学业。

　　由于缺乏血小板、脾脏增大等原因，文文在学校需要尽量避免和同学们的肢体接触，许多体育活动和班级集体活动都无法参加。这些事，都需要梅雁与学校充分的交流和说明情况。

　　“普通人不知道这个病，还需要告诉大家，这个病不会传染。”梅雁说，起初在学校也因为罕见病知识没有普及度，遭受过不少误会，有些家长和学生还担心文文的病会传染，而去疏远甚至提出质疑。后来在校方的帮助下，大家才有了充分认识和理解，解开了误会。

　　没有用上针对性药物，文文的病情继续在进展，生活上也越来越困难。

　　梅雁说，孩子有几次晚上睡觉睡着都突然流鼻血，把衣服被子都染得一片红，而文文自己却没有知觉。“那段时间，晚上都要起来照看她，看看是不是有什么情况。”谈及当时的担忧和压力，这位母亲叹了一口气。

　　改变从2017年6月开始，喜讯从天而降，治疗戈谢病的特异性药物“注射用伊米苷酶”被纳入当地医保，并且因为文文的家境困难还得到了当地慈善组织的额外资助，文文终于能用上药了！文文刚开始用药的时候，身体已经非常的乏力和虚弱了。梅雁说，因为家离医院太远，每次来打针，都要坐很久的地铁，文文那时连地铁换乘的那一点路也无法走，每一回，都要靠妈妈背到医院。

　　对现在的文文来说，走路已经不是问题了。她又有了新的“苦恼”，爱看书、爱弹琴、爱画画又想学外语的她，向梅雁询问：“妈妈，我可以不去打针吗？要来打针的话，我双休日都没有时间做其他事了……”

　　梅雁告诉文文，要坚持治疗，也要珍惜治疗机会，“还有一些病人，都不知道自己得了这个病，也用不上药。”

　　能够定期用药，情况稳定下来了。一家人也就有了希望，对未来也有更多的想法。

　　文文说，将来想当医生，也想当老师。梅雁鼓励她，当老师、当医生都需要好好学习，当然，她想得更多，更远一些，她甚至想到了文文的终身大事……

　　“我知道的另一个得戈谢病的年轻女孩，今年要结婚啦。”梅雁提到这个喜讯的时候，情绪明快了些，“对象是个外国人，他们还做了基因筛查的！”

　　正如梅雁所说，目前戈谢病的预防，主要手段还是婚前、孕前基因筛查，或在产检中进行基因或酶学检查，在生育方面，也可采用试管婴儿技术在体外进行胚胎鉴别。

　　除了预防，我们医生还能为患者做很多。戈谢病是罕见病中少有的有针对性药物的疾病，患者在规范治疗下，病情其实是能够获得极大改善，回归正常生活的。尤其是像文文这样的儿童患者，如果在发病早期就能得到正确的诊断和治疗，其生长发育完全可以和正常人一样。

　　不难看出，医生对戈谢病的辨识度是改变患者命运的关键。

　　目前中国大陆能进行戈谢病酶学检测的中心只有以下四家：北京协和医院、上海交通大学附属新华医院、广州妇女儿童医疗中心以及武汉同济医院遗传代谢疾病诊断中心。此外，仅就检测而言，通过广州妇女儿童医疗中心提供的戈谢病高危筛查项目，使用快递DBS（干血纸片）的方式可以在偏远地区进行检测。

　　除了检测中心集中在大城市，全国范围内，医生对戈谢病的认知程度并不高。《2018年中国罕见病调研报告》显示，33.3%的医生承认自己仅听说过罕见病，但不了解。而戈谢病患者的平均诊断延误期限，更是长达5年。

　　如何提高医生们对戈谢病的认识程度，提高患者的诊断速度，让他们能尽快的摆脱疾病负担，改变命运，这还有赖于我们将来的继续努力。这不仅需要我们医者的个人努力，更需要在更大的层面，建立科学的机制，来展开流行病学调查、建立多学科诊疗模式、研究制定临床诊疗规范、开展基础医学研究工作等。

　　我们呼吁更多的医生参与对罕见病的进一步学习，了解戈谢病，减少像文文这样的患者的痛苦。

图片来自豌豆sir、病痛挑战基金会

参考资料：

1.罕见疾病中文资料库 http://web.tfrd.org.tw/genehelp/article.html?articleID=Niemann-Pick%2520disease&submenuIndex=0

2.BMJ临床实践资料 https://bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/1021

3.https://www.msdmanuals.com/zh/%E4%B8%93%E4%B8%9A/%E5%84%BF%E7%A7%91%E5%AD%A6/%E9%81%97%E4%BC%A0%E6%80%A7%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E7%97%85/%E6%88%88%E8%B0%A2%E7%97%85

4.https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTk2MDQ0Mw==&mid=2247485164&idx=1&sn=84a242f347386df3c689808b7bbdc9ef&chksm=9f24d4f8a8535deea4a9bf45e547c2c7b347a80fa6f19a6983ab57fc7f4bc61d8294f85e08eb&mpshare=1&scene=1&srcid=0316Ad0JSVSRKfZ2vqdNEVMG&pass_ticket=HKIg6wghMpeSAWVx4bLVWg2WYqN6GDCRii9VoWDJicKMpHLELNhPtsnz6pWkqK2V#rd

5.Kaplan P,  et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160(6): 603-608.