龚楠：发展互联网医疗不能忽略法律规范和责任

　　“在医疗服务模式当中，医疗和服务是两种不同的概念。挂号、买药、导诊等属于服务范畴，是客户管理的内容，应当按照合同法的相关规定处理，因为这符合民事法律关系中最基本的原则：平等主体之间，自愿、公平、等价有偿的交易活动。相对而言，医疗行为就不能适用普通的民事法律关系来处理，最简单的“等价有偿”在医疗活动中就不能适用；而在某种程度上，在医学诊疗活动中，医或患都没有自由选择的权利，也就自然都不能适用自愿的原则。医疗行为具体指在医生从问诊开始到做出诊断、开具处方，因此，在医学诊疗领域应当适用的是特殊的民事法律规范。”在互联网医疗发展如火如荼的当下，冷静的法律界人士发出了他们的提醒。

北京市百瑞律师事务所合伙人龚楠在大会发言

　　在2016年于贵阳召开的“互联网+医疗高峰论坛会议”期间，北京市百瑞律师事务所合伙人龚楠律师表示：谈论“互联网+大健康”就不得不提其建立的基础“互联网+医疗”，而在谈论后者的时候，直到现在大家还是会对究竟应该是“互联网+医疗”还是“医疗+互联网”进行争论。在今年年初的时候，我作为一个有医学背景的律师，也是主张“医疗+互联网”这个概念的，因为医疗是基础、是核心、是真正解决疾病的手段，互联网作为工具只能是用于提升医学的诊疗效率和服务水平，不能成为核心。但随着科技的发展，各种创新模式的出现，我的观念发生了转变。我现在认识到“互联网+”这个概念，才更符合国家战略发展的需要。“互联网+”这个概念，更强调了互联网连接、共享的平台属性。在“互联网+医疗”这个基础上，互联网+的可以不再仅仅是医疗，而可以包括了医疗机构信息化管理、大数据的应用、精准医疗、医药电商等各类服务的综合，从而形成“互联网+大健康”这个概念并进而促进这个领域的发展。

　　前几天，6月21日，国务院办公厅刚刚发布了《关于促进和规范健康大数据应用发展的指导意见》。在这份文件中，也是第一次明确提出了“‘互联网+医疗健康’”服务这个概念。同时，这个文件中对互联网在医疗健康领域中的服务分为了三类：我们可以看到，除了第三类属于医学教育的内容，前面两类涉及的都是医疗服务的范畴。

　　当大家都在强调医疗服务的时候，作为法律人我更想喜欢关注于其中的基础法律关系。只有判断清楚基础法律关系，才能知道应该适用什么样的法律关系去调整活动参与各方权利义务关系。在医疗服务模式当中，医疗和服务是两种不同的概念。挂号、买药、导诊等属于服务范畴，是客户管理的内容，应当按照合同法的相关规定处理，因为这符合民事法律关系中最基本的原则：平等主体之间，自愿、公平、等价有偿的进行交易活动。相对而言，医疗行为就不能适用普通的民事法律关系来处理，最简单的“等价有偿”在医疗活动中就不能适用；而在某种程度上，在医学诊疗活动中，医或患都没有自由选择的权利，也就自然都不能适用自愿的原则。医学诊疗行为具体指从医生向患者问诊开始到根据症状、体征、辅助检查结果等做出诊断、并开具处方整个过程。因此，在医学诊疗领域应当适用的是特殊的民事法律规范，需要更深入、更专业的法律监管。

　　我们再回来看这份文件的时候，文件中所分出的第一类：移动支付、健康咨询、预约分诊等等，而这些恰恰就是我们刚刚所分析的客户管理的范畴，可以按照普通民事法律关系进行调整。如果仔细的思考，不难发现在互联网医疗企业刚刚出现的时候，大多数都是从这个领域去介入，他们从事的工作更多就是健康咨询和网上挂号的服务，因为这个领域的法律门槛相对低的。而现在，随着互联网应用的发展、互联网医疗企业数量的与日俱增，每一个互联网医疗的企业，不管是传统的还是新兴的，寻找的盈利模式和利益增长点已经成为必须。因而，利用互联网技术逐渐向医学诊疗的核心领域发展，已经成为互联网医疗企业发展的一个必然趋势。而这部分恰恰就是在国务院这份文件第二类中所规定的内容；远程医疗。

　　下面我想结合具体的远程医疗的内容进行讨论，其实从远程医疗的概念上讲，从2014年开始我国就出台一系列的文件，2014年的文件肯定不是远程医疗的第一份。但在这份文件中，明确的提出了“发展远程医疗服务，助力分级诊疗”的概念。说到这里，我们又不得不提一下，在互联网领域总是喜欢强调刚需，那么现在我国在医疗领域的刚需是什么？我认为是分级诊疗无法真正实现。因为我国整体医生的水平差参不齐，有数据统计：中国的执业医师中，有50%为大专、中专、甚至是高中以下的教育水平，而受高水平教育的医生又都集中在大城市、大医院。在这种情况下，基层医疗机构更多的时候并不能解决患者的实际需要，患者也没有办法去信任基层医生。这种现象导致的直接结果就是：分级诊疗如果要实现，一定要通过互联网的平台属性，让大医院专家医生与基层的医生形成有效的连接、实现医学知识的共享。通过远程会诊等远程医疗行为，在大医院医生与基层医生针对病历的讨论和交流的过程中，一方面解决了患者就医的实际需求，另一方面也真正提升了基层医生的服务质量和能力，提升了其医学知识水平。

　　2015年国务院也出台了一系列的文件，这些文件也是出台得比较密集的，时间关系，不再赘述。前几天国务院的这份文件，提出了远程医疗应用体系的新的概念，与此前的文件相比，它取消了远程门诊、远程监护和远程病理讨论这三个内容，而与此同时，增加了、或者说是强调了：推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的数据资源共享和业务协同。由此可以看出，从国务院导向性的意见，就是希望通过远程诊疗的方式，促进分级诊疗的实现，首诊、门诊更多的就是落实到基层医疗机构，依靠基层医生实现，而不能过多的依赖于大医院、大专家。

　　下面在简单陈述几点在远程医疗中需要注意和思考的法律问题：

　　1、医生多点执业问题：互联网医疗与医生多点执业如何结合？医生在互联网上的远程诊疗行为应当如何规范？如何监管？

　　2、根据《执业医师法》第23条所规定的医生亲自检查义务，在互联网医疗的领域应该如何界定？如何处理？需要强调一点：这个问题不是我国所仅有，在当下美国、欧洲、日本、台湾等地，都对医生的亲自检查义务进行了规定和限制。本来想通过一个案例进行分析，时间所限，也就不再展开了。

　　3、想强调一下医疗机构注册管理的法律问题：医疗机构开展远程医疗服务的，是否属于诊疗科目的增加，是否应当按照《医疗机构管理条例》的规定向登记机关办理变更注册？卫生行政机关对于医疗机构的远程诊疗行为应该如何进行监管。

　　在远程医疗领域，还有包括医疗辅助人员（比如康复技师）的行业监管、规范电子病历系统的建立、健康大数据的合法应用以及患者隐私权的保护等各方面的法律问题，不再一一展开。