张陈平：为口腔癌患者重建下颌

　　张陈平长期致力于口腔颌面-头颈肿瘤的临床及基础研究，擅长头颈肿瘤的外科治疗和口腔颌面部缺损功能重建，已救治颌面肿瘤病人累计万余例。他在晚期恶性肿瘤或复发恶性肿瘤方面尤有创新，打破了某些手术禁区，明显提高了口腔颌面部晚期恶性肿瘤患者的生存率和生存质量。

　　张陈平

　　1959年3月出生，上海交通大学医学院二级教授、博士生导师、主任医师，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科行政主任，口腔颌面-头颈肿瘤诊疗中心主任，上海市头颈肿瘤临床诊治与转化医学中心执行主任。

　　在“咽喉要道”开肿瘤，不仅要“切”，有时还要“补”。

　　与人体其他部位的肿瘤不同，口腔颌面-头颈肿瘤，由于涉及口腔、口咽、鼻咽、喉等部位和器官，口腔颌面外科医生在拯救患者生命之时，还必须考虑的是——能否恢复患者的吞咽、发声等基本生理功能，并尽可能重建修复患者的“颜面”。可见，口腔颌面外科是融合了肿瘤学、整形外科的交叉学科。

　　作为上海第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤诊疗中心主任，张陈平师从我国头颈肿瘤的创始人之一邱蔚六院士，长期致力于口腔颌面-头颈肿瘤的临床及基础研究，擅长头颈肿瘤的外科治疗和口腔颌面部缺损功能重建，已救治颌面肿瘤病人累计万余例。他在晚期恶性肿瘤或复发恶性肿瘤方面尤有创新，打破了某些手术禁区，明显提高了口腔颌面部晚期恶性肿瘤患者的生存率和生存质量。

　　“中国口腔颌面外科在国际上引起关注，经常在国际学术会议上做主题发言，吸引了众多国外医生前来取经，这在十年前是不可想象的。”张陈平说，“未来，口腔颌面肿瘤，将更多地采取多学科协作治疗模式，纳入内科、放疗、化疗、生物治疗以及中西医结合多种治疗方法，为患者选择最适合的治疗方案。”

　　救治晚期口腔癌

　　从上世纪50年代开始，中国口腔颌面外科独树一帜，在国际上开创了口腔颌面外科的大医学与牙医学结合的诊疗模式。

　　口腔颌面外科，是一门以外科治疗为主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、涎腺以及颈部某些相关疾病的防治为主要内容的学科。

　　张陈平拿着一个头骨模型介绍说，口腔颌面的结构很复杂，包括颌骨、牙齿、面部软组织等，牙齿是人类与外界接触最原始的部位。颌骨的病很多，全身骨的病种基本都能在颌骨发现。如骨肿瘤、成釉细胞瘤、骨肉瘤、中心性癌、淋巴瘤、鳞状细胞癌等。还有一类疾病与牙齿的发育有关，如各种炎症、牙龈癌等。其中，口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的1.9%～3.5%；占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%，仅次于鼻咽癌，居头颈部恶性肿瘤的第二位，在亚洲的印度与巴基斯坦等国则高达40%～50%。我国虽然不是口腔癌的高发区，但因为人口基数较大，患病的人数也是非常多的。

　　“晚期口腔癌为何难治疗？这与医生的知识结构、临床经验有关。有些口腔肿瘤大得惊人，通过眼球直接长到颅底，如何去根治？我们的肿瘤根治理念，不同部位、不同的临床分期、不同的结构都要采取不同的治疗方式，如果对肿瘤的侵犯方式、转移途径、高危因素认识不足，治疗就会造成偏离。”张陈平建立的颅颌面联合根治术，治疗晚期口腔颌面部恶性肿瘤，采用血管化组织瓣一期整复颅内、外缺损，避免了术后脑脊液漏、颅内感染等严重并发症，显著延长患者的3年和5年生存率。

　　有些晚期肿瘤侵犯到颈动脉上，颈动脉直接供应大脑血液，稍有闪失就会造成大脑缺氧或威胁生命，少数人在手术后偏瘫或死亡，一般医生看到这种肿瘤都“心里发毛”。但张陈平却迎难而上，建立了一整套颈动脉肿瘤的理论体系和治疗规范，详细解答了哪些手术可做，怎么做，适应证有什么。

　　还有些舌头肿瘤晚期侵犯到喉咙，患者不能讲话，有些从颈部一直侵犯到胸部。对于这种晚期肿瘤，张陈平与神经外科、耳鼻喉科、胸外科、普外科合作，开展全舌、全口底及全喉切除与重建术，使会厌、喉受累的晚期口腔颌面部肿瘤患者3年生存率达35%。

　　“舌癌切除，安全缘的范围多大，都有明确的规范。舌癌切除后， 为了恢复舌的吞咽和语言功能， 我们还应用其他部位的组织进行舌再造。”

　　与其他肿瘤不同，口腔颌面肿瘤切除后，往往在面部留下巨大的缺损，严重影响患者的容貌和吞咽、讲话等功能，因此还存在一个功能重建的问题。对此，张陈平应用多块血管化游离组织瓣串联修复大面积、洞穿性缺损，使患者术后面形、呼吸、吞咽及言语功能得到最大限度恢复。他以第三完成人参与的“口腔颌面部肿瘤根治术后缺损的功能性修复”项目获国家科技进步二等奖。

　　九院每年的口腔肿瘤手术高达4000多例，经过手术，66%的晚期口腔癌患者的中位生存期达43年，63%的患者中位生存期达5年，晚期口腔癌的5年生存率在40%左右，达到国际先进水平，美国知名的头颈癌治疗中心Sloan-Kettring纪念医院的晚期口腔癌患者中位生存期达5年的也不过25%～37.5%。

　　十七八年前，张陈平接诊过一个4岁的女孩，下颌骨长了骨肉瘤，肿瘤生长迅速，从发现肿瘤到送到九院住院，仅仅一周的时间，肿瘤已经有成人拳头大小，充满了女孩的整个口腔，嘴巴已经不能闭上，无法饮食，而且不断出血，情况十分危及。张陈平在急诊后，立即给女孩做了下颌骨全部切除手术，只留下部分关节。手术救了女孩一命，却让她失去了“下巴”，花季少女只能戴着口罩生活。

　　女孩18岁的时候，又一次找到张陈平，希望能重建下颌。“当时她的下颌已经完全缺失，嘴唇往里包着，看起来非常恐怖。”张陈平决定为她进行全下颌体重建手术。他先从女孩的腓骨截取骨头，然后分为几段，重构了下巴的形态，并用显微外科的方法，将血管全部吻合，为女孩重建了一个漂亮的下巴。

　　重建下颌功能

　　下颌骨构成面下1/3的骨性支架，是维持面形、保持咀嚼等功能的关键。由肿瘤、外伤等多种疾病引起的下颌骨缺损，往往导致严重的颜面部畸形和功能障碍。如何对缺损的下颌骨进行重建修复，一直是口腔颌面外科的一大难题。第九人民医院的口腔颌面外科，从上世纪50年代建科以来，就非常注重颌面的修复重建技术，在国内填补了很多空白。

　　莉菁是一个下颌畸形的女孩。10岁时，她身患下颌萎骨纤维异常症，曾作过3次削骨整形手术，不料从2004年起她的下颌骨逐渐萎缩，下巴奇怪地“消失”了，致使晚上睡觉时呼吸困难，吃饭时失去了咀嚼功能，只能吃流质，而且严重影响容貌。

　　2005年，18岁的莉菁经上海第九人民医院口腔颌面外科施行自体骨与人工关节复合，结合快速原型复制技术重建全下颌骨。手术分为两组同时进行，张陈平负责切除萎缩的下颌骨，张志愿院长则从莉菁左腿上取下一根22厘米长的腓骨。医生首先将腓骨截成4段，构建成弧形的下颌骨形状，将其固定在由与计算机辅助设计相结合制作的与原有下颌骨完全一致的下颌骨钛网上，这需要缝合直径仅2毫米的微小血管，以建立新下巴的血液供应，接着再连接2个人工关节，安装在莉菁的下巴上，随后再度从莉菁左大腿取下一段筋膜，包裹住金属物。手术大获成功，女孩重新拥有了一个完整的下巴，开始了新的生活。如此大型的全下颌骨重建在国内外未曾见于文献报道。

　　“下颌骨被切除后，可采用自体骨移植，以恢复和维持面部外形，并可在移植骨上植入人工牙根，为以后装假牙恢复咀嚼功能创造条件。”张陈平拿出一个3D立体打印的小孩下颌骨模型说，“这是一个口腔癌的患者下颌骨模型，我们通过CT扫描，在电脑中复原患者的下颌骨三维造型，然后通过3D立体打印技术，打印出一个与患者一模一样的下颌骨。你看其中的一段缺损，就是用患者自身的髂骨补上去的。”

　　张陈平在国内率先从保存下颌骨功能、下颌骨功能性修复重建以及下颌骨重建术后功能评价三个方面对下颌骨缺损的形态与功能重建进行了研究并取得了系列成果，他应用“开窗减压术”治疗下颌骨大型囊性病变，保存和恢复下颌骨的形态与功能；应用血管化髂骨肌瓣同期牙种植技术重建下颌骨外形和咀嚼功能。他研究下颌骨外形线相关性，结合CAD/CAM技术行下颌骨缺损个体化种植。近年来，他开展了近1200例颌骨功能性重建手术，他领衔的科研成果“下颌骨缺损的形态与功能重建研究”项目获得上海市科技进步一等奖和中华医学科技二等奖。相关研究成果已经在全国20余家三级医院进行推广应用。

　　张陈平说，下颌重建的组织移植方法很多，如异体骨移植，由于有免疫排斥反应，需要终身服用免疫抑制剂。生物材料移植，包括钛板，虽然在体内没有排斥反应，但是全部替代比较困难。目前最好的方法还是自体骨移植，用腓骨、髂骨、肩胛骨等来重建下颌骨。全球80%的下颌骨重建都用髂骨与腓骨，因为髂骨宽度大，可以在上面种植牙齿，但是因为它不是很长，所以只能补一些小的缺损，缺损很大的还要用长而窄的腓骨。

　　重建的下颌骨比原始的窄，如何在上面种植牙齿，重建咀嚼功能呢？张陈平开始探索“医工结合”的路子，他发明的“牙种植牵引器（DID）”2002年获得国家实用新型专利，可以牵引种植牙齿达到足够的高度，他运用这一技术做了30多例牙齿种植，12年后发现当初种植的牙齿仍然非常牢固。他发明的“腓骨截骨板（FOG）”获国家发明专利；他还应用生物力学模型优化设计下颌骨植入性假体（BMM），并建立动物模型，初步评价BMM设计的合理性。

　　他的研究成果拓展了保存颌骨功能外科的理念，深度挖掘改进了传统颌骨修复重建技术，填补了该领域研究的多项国内国际空白。

　　移植的自体骨能否成活，其关键在于显微外科的技术，能否将纤细的血管吻合。“我们这里的医生经过严格的显微外科训练，一年要做700例显微外科手术，修复成功率高达98.6%，坏死率不超过20%，达到国际先进水平。而德国修复成功率95%，印度60%～70％，有些国家只有30%。”张陈平说。

　　重视国际学术交流

　　和其他医学专科一样，口腔颌面外科是在实践中逐步发展、形成的一个医学分科，正因为有了口腔颌面外科学的形成和参与，才使得中国的牙医学发展成为口腔医学。

　　第九人民医院的口腔颌面外科，不仅在国内享有盛誉，在国际上也有一定影响力，这里是“英国爱丁堡皇家外科学院口腔颌面－头颈肿瘤培训基地”、“AO颅颌面亚太培训中心”。在这里，经常会碰到前来进修学习的金发碧眼的外国医生。

　　张陈平非常重视国际学术交流，他任国际口腔颌面外科协会口腔颌面肿瘤外科与修复重建培训中心主任和AO颅颌面中国区主席，培训来自新加坡、西班牙、挪威等国口腔颌面外科医师、促进国际口腔颌面外科教育和颅颌面坚强内固定协会的发展。

　　他还曾担任第11届世界口腔癌大会(ICOOC)执行主席并作主题发言， 2011年和2013年在第20和21届国际口腔颌面外科会议上作大会发言，扩大了中国在国际口腔颌面外科界的影响。通过广泛的学术交流，学术影响遍及东南亚（新加坡、泰国、马来西亚、印度尼西亚）及欧美（美国、西班牙、芬兰、希腊）等国家与地区。

　　他的系列研究也推动了国内学科的发展，九院每年举办国家级继续教育学习班——两期“显微外科在口腔颌面外科中的应用学习班”，“下颌骨功能性重建”及“功能性外科在口腔颌面部肿瘤治疗中的应用”各一期，培养了一批专门从事口腔颌面外科的骨干人才。

　　“我国在口腔颌面外科方面独树一帜，国外的医生都来我们这里开眼界。”张陈平骄傲地说，“在国内，口腔颌面外科、耳鼻喉科、肿瘤医院的头颈外科，都可以治疗头颈肿瘤。而唯独口腔颌面外科在国际上比较特别，因为在英美，口腔颌面外科属于牙医的教育体系，医生毕业后不能做肿瘤外科手术，因此在师资和实力上都受到限制。而我国的口腔颌面外科，将口腔颌面外科的大医学与牙医学相结合，在国际上越来越有影响力。”