杨碧莲谈凉血解毒、养肝滋阴特色治疗银屑病
- 杨碧莲 皮肤性病科副主任医师
- 查看名医介绍收起名医介绍北京中医药大学东方医院
银屑病是一种常见的、易于复发的、慢性炎症性的红斑鳞屑性皮肤病。表现为全身遍起大小不等的红色斑片，表面覆盖银白色鳞屑，层层脱落，严重者全身潮红、肿胀或出现脓疱等，大量脱屑，部分患者感剧烈瘙痒。我科李元文教授在20余年诊治银屑病的临床工作中总结出本病的病因病机特点为本虚标实，肝血亏虚是本，兼夹毒热瘀阻是标。临床上李教授以凉血解毒、养肝滋阴为基本治疗大法，自拟地槐消银汤为主方（本方主药有生地、生槐花、水牛角片、板蓝 、白芍、沙参、山药等），按兼夹不同，给与加减变化，收到了很好的效果。配合黑光治疗，大大缩短了病程，对于急性进展期的病例，2周能阻止病情发展，4周病情能显著缓解。而且减少了复发，部分病例十多年未复发。
下面分期分型介绍本病的临床表现及治疗，并列举案例，作一交流。
1、寻常型银屑病
本型在临床上最常见，约占该病的85%。急性进展期皮疹发展迅速，呈点滴状、钱币状或混合状，红色或鲜红色丘疹，表面覆盖银白色鳞屑，新疹不断出现，有同形反应，舌质红赤，脉弦滑。我们发现本病的急性发作与精神及饮食因素、感冒、扁桃体炎及咽炎等有关。此期以毒盛为主，偏于血热毒者，可见皮疹红赤，舌质绛红，治疗上侧重凉血解毒，以地槐消银汤加紫草、鲜茅 、银花、连翘；偏于湿热毒盛者，皮疹分布偏于躯体下部，皮损湿润或渗出，口干不渴，身热体倦，舌质红，苔黄 腻，脉滑数，治以清热利湿，凉血解毒，酌情选加以下药物：龙胆草、黄芩、黄柏、苦参、茯苓、泽泻、苍术、萆解、苡仁、薄公英。大便干燥加生大黄、生白术、生首乌等，咽痛加玄参、牛蒡子等，口渴加天花粉、鲜芦 等。缓解期皮损较薄，多为斑片状或皮损泛发全身，色淡红或暗淡，覆有大量干燥银白色鳞屑，层层脱落，新皮疹较少出现；伴瘙痒或轻或重，面色无华，体倦肢乏，或头晕、少眠、食欲不振；舌质淡红，苔少或净，脉弦细或沉细。此期的病理特点为多虚多瘀。治疗上应着重滋养气血，活血通络，辅以解毒之品。上方酌加当归、黄芪、丹参、鸡血藤、全虫、炒白术、茯苓等。瘙痒者加白僵蚕、白藓皮等。
2、特殊型银屑病
有部分患者可发展为特殊型银屑病，病情重，甚则致残、危及生命，约占该病的15%。包括关节病型、脓疱型、红皮病型，三型之间可相互转换，或同时存在，治疗棘手。
关节型银屑病除了有典型的银屑病的损害外，常伴有关节改变，全身大小关节均可受侵，甚者可引起关节肿胀变形，严重者疼痛难忍，失去生活自理能力。多因外受湿热之邪，或内有湿邪，蕴热化毒，内不能疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间，缠绵难愈。本型以湿热毒邪阻络为其病理特点，治疗上以解毒除湿，通络止痛为法。以地槐消银汤加羌活、独活、松节、蜈蚣、乌蛇、银花藤、炒苍术、半夏等。
红皮病型急性进行期可见全身90%以上的皮肤发生弥漫性潮红、肿胀、渗液，全身大量大片状脱屑，大多数出现高热不退。治疗宜清热凉血解毒，除湿退肿。此外，由于患者大量脱屑，机体脱屑的过程，就是阴液耗损的过程，因此，我们认为，只要患者存在脱屑的情况，治疗就需要滋阴养血。方选地槐消银汤加减。高热不退者酌情选用羚羊角粉、生石膏、知母、紫草、银花、连翘等，除湿退肿可选用苦参、黄柏、茵陈、金钱草、生苡仁、猪苓、茯苓、赤小豆、泽泻、车前草等；滋阴选用天冬、麦冬、玄参、石斛、玉竹、花粉、白茅 等。
脓疱型大多急性发病，可在数周内泛发全身，常伴有高热、关节痛和肿胀、全身不适，并在银屑病的基础损害上出现密集的针头至粟粒大小的浅在性无菌性脓疱，有的病人在短期内，全身迅速发红肿胀。多为湿热火毒蕴肤所致，治疗以清解热毒，除湿排脓为法。治疗上以地槐消银汤加苦参、拳参、连翘、赤小豆、银花、生石膏、生白术、生苡仁、白芷、白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、地丁等。
后两型在缓解期有共同的特点，均表现为热毒伤阴，出现气阴两亏，阴虚火旺证候，治疗上侧重滋阴清热，加用青蒿、知母、黄柏、沙参、花粉、鲜芦 、竹叶等。
寻常型与特殊型之间亦可相互转换或同时存在，临床上应因人而异，因证而异，遵循中医精髓，即审证求因，审因论治原则，灵活机动，才能收到更好的治疗效果。
3、典型案例：
男性患者，54岁，25年前无明显诱因头部出现红斑、脱屑，反复发作，多次于外院就诊，诊为“银屑病”。入院前5天前不明原因全身出现脓疱，伴四肢多个关节疼痛，活动受限，发热，体温最高39摄氏度，门诊以“银屑病（混合型）”于2008-8-2 12：00AM收入我科。入院查体：T39℃，P85次/分，R21次/分，BP110/70mmHg，头面部、躯干、双下肢可见大量针尖大小脓疱，犹以前胸及肢体屈侧为甚，部分融合成脓湖，全身散见红色斑片，其上覆盖银白色鳞屑，双下肢高度肿胀，压之凹陷，关节无明显红肿，但活动受限，舌红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄厚腻，脉滑数。既往病史无特殊。入院诊断：银屑病（寻常型、脓疱型、关节病型混合型），证属湿热火毒蕴肤阻络。
入院后给与静点清开灵注射液，口服瓜霜退热灵、雷公藤多甙片、洛索洛芬钠，高热时给与吲哚美辛栓1/3粒纳肛退热，中药给与口服地槐消银汤加减：生地30g、生槐花30、水牛角片40、赤芍15、丹皮15、玄参30、板蓝 30、大青叶10、土茯苓30、土大黄15、山药30、生苡仁30，连翘10、赤小豆30、银花30、蒲公英30、地丁30，同时将此方熬成汤剂保留灌肠，每日一次。1周后大部分脓疱吸收结痂，双下肢肿胀减轻，体温波动在37。5℃至39℃之间。仍不断出现少许新的脓疱，关节疼痛无缓解，舌红，苔花剥，脉细数，原方去土茯苓、蒲公英，加生石膏30，知母10，余治疗不变。新方治疗1周后，体温恢复正常，脓疱无新发，关节疼痛减轻，全身皮肤出现潮红，大量脱屑，病情转变为红皮病型合并关节型。舌淡，无苔，脉细数，患者全身乏力，精神萎靡。辨证属气阴两亏夹血热，停用清开灵，中药加强滋补气血，辅以通络止痛，清热凉血。处方：天冬10、麦冬10、玄参10、石斛10、玉竹10、花粉30、白茅 30、羌活10、独活10、松节10、蜈蚣3条、乌蛇10、银花藤30、当归30、白芍30，赤芍15、丹皮15、生槐花30。共调理1月余，患者红皮消退，散见寻常型皮疹，体温正常，关节疼痛消失，精神状态良好，病情明显好转出院。
该患者在一个时期内同时发生了寻常型、脓疱型、关节病型、红皮病型，我们主要应用中医中药治疗，获得了良好的效果，值得同道借鉴。
附病例各期病情照片如下：
图1 脓疱急性期
图3红皮急性期
图4、5红皮缓解期
