天天咳咳咳，到底是咳嗽还是哮喘？这次讲清了！

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，以咳嗽为主要症状；而感染后咳嗽是感染后一种持续咳嗽的状态。两者都是亚急性或慢性咳嗽的常见病因，很容易混淆。咳嗽变异性哮喘具备哮喘特征，遵循哮喘的治疗原则，而感染后咳嗽不能采取抗感染治疗[1]。

呼吸内科医生很容易混淆的感染后咳嗽和CVA，本文整理了一些不同之处，希望可以帮到大家。

CVA和感染后咳嗽，到底是啥？

CVA是一种特殊类型的支气管哮喘（哮喘），咳嗽是其唯一或主要的呼吸道症状。CVA无喘息的症状和体征，但存在气道高反应性。其主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽是其重要特征。

我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2005版）》提出亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称为感染后咳嗽）[2]。2006年美国胸科协会咳嗽指南指出感染后咳嗽的病程是3~8周，超过8周的则为慢性咳嗽，病因中不包括感染后咳嗽[3]。感染后咳嗽的特征是X线胸片未见异常（除外肺炎诊断）；咳嗽最终自行消退，病程一般不超过8周。感染后咳嗽是呼吸道感染之后的一段状态，虽提到“感染”，却不能按感染性疾病的治疗原则去治疗。

CVA和感染后咳嗽，如何诊断？

“百日咳”是典型的感染后咳嗽的例子，其病原体是百日咳杆菌。其他引起感染后咳嗽的病原体主要包括呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒）、支原体和衣原体，这些病原体都容易导致咳嗽延长至4周以上。感染后咳嗽是自限性的，往往会感染之后随着时间的推移自行缓解。百日咳的咳嗽就是感染消失前的最后症状。

CVA的发病机制尚不明确，目前认为与哮喘相似，气道炎症导致气道重塑。但与哮喘不同的是，咳嗽的兴奋阈值降低，而喘息的兴奋阈值并未降低，导致仅出现咳嗽的气管痉挛。还有一些与遗传学、免疫学和环境理化因素等密切相关，尚待进一步研究。

CVA诊断的最关键特征是患者除了没有喘息症状之外，具备哮喘的全部特征。也就是说，我们可以通过支气管激发试验确定CVA的诊断，发现患者气流受限的可逆性，如支气管舒张试验阳性或PEF的日变异率＞20%；并可通过血清过敏原IgE、诱导痰细胞计数及呼出气一氧化氮（FeNO）等检查来判断CVA患者是否具备哮喘特征。

有些患者不能准确描述是否有喘息症状，会把活动后气短、咳嗽后气急当作喘息，也有些患者只知道阐述咳嗽的特征，而忽略了睡前已经出现呼吸时“拉风箱”的声音。一些医疗设备，可以监测到夜晚的呼吸声音，如肺音的监测，可发现被诊断的CVA，实际上已经出现了典型的喘息症状，应该诊断为哮喘。

临床工作中，经常遇到一些医生把感染后咳嗽误诊为CVA，这种现象在儿童当中更为严重。导致这种现象的原因主要包括：

CVA属于慢性疾病，患者需要进行长期的治疗和病情监测。若将感染后咳嗽误诊为CVA，不仅增加患者的经济负担，还会增加心理负担，进而导致药物应用的偏差和疗程的延长。值得注意的是，有些感染后咳嗽的病程也超过8周，要充分地鉴别诊断。结合病程演变过程，并排除其他常见病因，方可考虑感染后咳嗽的诊断。

CVA和感染后咳嗽，怎样用药？

当诊断不清时，临床中容易出现误治现象，在不确定是感染后咳嗽还是CVA时，滥用哮喘的治疗药物。治疗有效时，因不能诊断而不能确定疗程。无效时，也没有进一步的措施。有些患者还会受到药物不良反应的困扰，如感染后咳嗽的儿童患者，长期吸入糖皮质激素而影响生长发育。还有一些医生认为，即使患者是感染后咳嗽，也可以使用一些哮喘的治疗药物缓解症状。那么，我们应首先弄清楚感染后咳嗽和CVA治疗用药的差异。

感染后咳嗽有哪些治疗药物呢？

1、镇咳药（包括中枢镇咳药和作用在周围神经的镇咳药）可以控制夜间咳醒症状和咳嗽的频率。在痰液多的患者要注意使用祛痰药物。

2、其他抗组胺药和减充血剂等可减轻鼻部症状，但不能缓解咳嗽症状（除非是合并其他原因导致的咳嗽）。

3、一些非甾体抗炎药即可减少病毒感染症状，如头痛、乏力和肌痛，又能有效地抑制炎性介质所致的咳嗽症状。

4、对于吸入激素，有专家推荐：当感染后咳嗽严重影响生活质量和（或）持续应用其他药物不能缓解时可以考虑使用，但未说明疗程。

美国胸科协会的咳嗽指南中强调：支气管舒张剂和糖皮质激素不能应用于感染后咳嗽的患者，因为没有证据表明患者会从中获益。而这些药物恰是CVA的核心治疗药物[3]。CVA的治疗原则与哮喘相同，以吸入激素和支气管舒张剂为主，少数患者需要口服糖皮质激素和白三烯受体调节剂。治疗时间应不少于8周。

小结

在明确诊断前，请不要给感染后咳嗽的患者滥用哮喘治疗药物。明确诊断后给予患者相应的治疗，如患者症状仍持续，需重新考虑诊断，按照咳嗽的诊治流程，完善检查，充分考虑各种引起咳嗽的疾病可能。根据正确诊断治疗，最终才会取得满意的疗效。

参考资料：

[1]林江涛，张晓岩.勿将感染后咳嗽诊断为咳嗽变异性哮喘[J].中华结核和呼吸杂志，2019(03)：167-169.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(11)：738⁃744.

[3]Braman SS.Postinfectious cough：ACCP evidence⁃based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129(1 Suppl)：138S⁃146S.