肺栓塞死亡率居第三位！这两类人小心被“盯上”

据媒体报道，济南电视台80后主持人小济南（本名王斌）因病医治无效于2020年11月5日去世，年仅36岁。这一消息曝光后，引起无数网友唏嘘不已。

小济南是济南电视台知名主持人，同时他也是相声大师侯耀文的再传弟子。他曾主持过《郎闲芝麻盐》等人气节目，帅气亲切如邻家小伙一般的形象深入人心。可万万没想到，年仅36岁的他却突然传出噩耗，实在是令人惋惜。

据了解，小济南因急性肺血栓（acute pulmonary embolism，APE）抢救无效去世，很多粉丝都感到悲痛不已，大家甚至都觉得难以置信，昨天还在看他的节目，没想到如此年轻有活力的一个人竟然说没就没了！

其实，小济是众多APE患者的代表。APE是静脉血栓栓塞症最严重的临床表现，是仅次于心肌梗死和脑卒中的全球第三大急性心血管综合征。肺栓塞的年发病率为39/10~115/10万，是患者死亡、就医和住院的主要原因。

诊断很重要！这三类疾病要鉴别

APE常因临床表现无特异性而被漏诊，因此针对疑似APE者应尽快完善相关检查以确诊，而这些患者可能会表现为呼吸困难、胸痛、晕厥前兆或晕厥和/或咯血。临床常用的APE量表包括Wells评分和修正的Geneva评分，其评估简便，并且已证实可以用来评估APE的临床可能性。

急性血栓形成时因为凝血和纤溶系统同时被激活，血浆D-二聚体水平会升高，而D-二聚体诊断APE的阴性预测值较高。当机体出现肿瘤、炎症、出血、创伤以及组织坏死或进行手术时，体内会产生纤维蛋白，导致D-二聚体水平升高，但却不能因此预测APE，因为D-二聚体诊断APE的阳性预测值不高。研究显示，急诊科约30%的疑似APE患者通过D-二聚体检测阴性结合临床可能性评估可以排除APE，而不需要做进一步检查。

1 与冠心病、急性心肌梗死的鉴别

广泛型肺栓塞属临床急、重、危疾病，由于与冠心病、急性心肌梗死的治疗方法不同，因此需早期做出鉴别诊断。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难。如出现胸痛，应首先做心电图检查，心电图是早期鉴别诊断的指标之一。

2 与肺炎、胸膜炎、气胸的鉴别

各病皆有胸痛，但肺炎临床可见明显发热、咳嗽，咯铁锈色痰，血白细胞显著增高，胸部X线可见到肺部炎性浸润阴影。结核性胸膜炎临床多有夜间盗汗、低热、胸腔积液、胸膜粘连、结核菌素试验阳性等。气胸的X线可见肺脏被压缩阴影，患侧呼吸音减弱等胸部的特殊体征。

3 与主动脉夹层动脉瘤的鉴别

主动脉夹层多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

部分病发无征兆！这两类人要警惕

APE的发病年龄无固定阶段，但随着年龄的上涨致残率与致死率正在不断提升。APE是由于栓子随着血液循环的过程中，流至肺动脉时造成的堵塞从而引起一系列的病症。部分患者在病发时没有征兆，但部分患者会提前表现出呼吸困难，剧烈胸痛、咳嗽喘息、咯血眩晕、胸闷气短、心率加速以及血压异常等症状，严重可能出现意识障碍、晕厥等病症。

1 妊娠相关APE

APE是孕产妇死亡的主要原因之一，且孕产妇分娩后患APE的风险较高，尤其是剖宫产者。虽然妊娠期疑似APE的孕妇有可能在行影像学检查确诊的过程中使胎儿暴露于电离辐射，但是这种担忧有可能会遗漏高危APE患者。同时，如果妊娠期间因无法确诊而被误诊为APE也会增加孕妇和胎儿因抗凝治疗带来的出血风险以及对分娩过程的影响。因此，提高诊断的确定性十分必要。

妊娠期确诊APE者可优先选择肺灌注显像，以减少电离辐射对胎儿的影响。由于肝素不会通过胎盘屏障，在乳汁中分泌量也很少，因此围产期APE的治疗以肝素或普通肝素抗凝治疗为主。除非情况危急，围产期尽量避免进行溶栓治疗。

2 肿瘤相关APE

癌症患者发生VTE的总体风险是普通人群的4倍。癌症患者术后发生VTE的风险尤其高，因此需要保持持续的警惕性。首先，D-二聚体阴性仍然具有较高排除APE的价值，若有条件进行根据年龄调整的D-二聚体检测，可进一步提高APE诊断的正确率。其次，由于目前CTA检查的广泛应用，会在癌症患者中发现越来越多的无症状性PE，考虑到癌症患者PE的高风险性，建议这部分患者也接受专科医生的评估，以给予合适的抗凝治疗。

癌症患者合并APE时，应首选低分子肝素进行抗凝治疗，且至少持续3~6个月，并定期评估出血风险-抗凝治疗获益比。约有10%不明原因的PE患者可能在未来5~10年内确诊为癌症，且大多数患者发生在PE确诊后的前1~2年。

APE治疗六大法

目前疑似APE患者的筛查确诊率较低，仅为10%~35%。因此，使用诊断流程非常重要，而临床评估系统、血浆D二聚体检测及影像学检查的联合运用被证实可以有效筛查出APE患者。

1 稳定血流动力学治疗和呼吸支持治疗

急性右心衰竭所致的心排血量下降是早期死亡风险为高危的APE患者的主要死因，因此，稳定血流动力学治疗对其至关重要。药物治疗、外科手术或介入再灌注治疗的同时（或等待特异性治疗期间），经常需要使用血管活性药物。

2 抗凝治疗

APE患者抗凝治疗的目的是预防早期死亡和复发性症状性或致命性VTE，抗凝治疗的标准时间为≥3个月。在某些情况下，抗凝治疗超过3个月或者无限期抗凝，可能是为了预防血栓再次形成，这时需要权衡血栓再次形成与出血的风险。

3 溶栓治疗

APE患者的溶栓治疗较单纯普通肝素抗凝治疗能更迅速地恢复肺动脉灌注。而早期开通阻塞的肺动脉可迅速降低患者肺动脉压，同时改善其右心室功能。溶栓时间窗一般为14天，建议对于合并低血压且无溶栓治疗禁忌证的APE患者，采用溶栓治疗。

4 外科血栓切除术

血栓切除术历史悠久，技术成熟，可用于早期死亡风险为高危的APE患者或部分早期死亡风险为中高危的APE患者，特别是有溶栓治疗禁忌证或溶栓治疗失败的患者。

5 介入治疗

介入治疗是通过导管介导的治疗方式，对肺动脉血栓进行清除治疗，其目的是清除主肺动脉的血栓，以恢复APE患者右心室功能，改善患者胸痛、气促等症状，提高存活率。

介入治疗适用于同时具备下述情况的伴有低血压的APE患者：

（1）出血风险高；

（2）系统溶栓治疗失败；

（3）在系统溶栓治疗起效前（如在数小时内）发生可能导致死亡的休克。

6 腔静脉滤器植入术

腔静脉滤器植入术适用于有绝对抗凝治疗禁忌证的APE患者和尽管充分抗凝治疗但仍有客观证据证实PE复发的患者。观察性研究表明，腔静脉滤器的植入可能会减少APE患者病死率，但可增加VTE复发风险。因此，植入非永久性滤器时，建议在抗凝治疗的情况下尽早取出滤器。而对于可以标准抗凝治疗的患者，并不建议常规使用腔静脉滤器。

休养很重要，护理不可少

通过积极治疗都能够得到好转或痊愈，APE还需要长期有效的休养，在此过程中选择有效的护理方式能够更好的增加治疗效果。在患者出现病症后应当及时入院诊治，在此过程中护理人员应当根据患者不同病况，采用不同护理方式进行科学性的个性化护理。

1 常规护理

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

2 体征护理

由于肺栓塞的临床表现相当多样化，应当多关注患者的生命体征。对患者心脏进行多参数监护，实时检查并记录患者心率、呼吸频率、血氧饱和度以及血压等症状，如若发生异常应当及时上报医生，进行处理，特别是血压和氧饱和度。

3 心理护理

APE是一种持续性病发的过程，在此过程中患者容易伴随剧烈的不安、恐惧以及濒死感，在治疗过程中患者仍然会出现强烈的不安和恐慌，作为优秀的护理人员应当及时为患者及家属描述病症的原由和症状，抚慰患者的负面情绪，引导患者进行宣泄，可使用音乐、娱乐及交谈等方式。积极为患者排忧解难，使得患者能够有效配合治疗，积极面对病症，增加治疗效果。

4 生活护理

患者在休养过程中应当避免受凉和各类感染，保持规律合理的生活方式，尽量避免熬夜、酗酒等不良生活作息；患者在饮食摄入时应当多食用新鲜蔬果，增加各类维生素，使得排便能够更加通畅，避免因为排便用力过大造成的病症的发作；由于此类病症容易对心肺功能增加压力，因此饮食必须严格控制食盐摄入量，避免患者过于肥胖；护理人员应当增加对于患者和家属有关健康指导，保证患者定时遵医服药，在居家休养的过程中出现紧急情况能够迅速做出反应，及时就医治疗。

5 溶栓护理

溶栓治疗前后都应当进行有效的治疗护理，治疗前护理人员应当提前配备心电监护器、除颤器、吸引器以及相关抢救药物，所有溶栓药物都应该进行现配。需要采用静脉留置针避免重复抽血对患者身体造成影响，增加出血的并发症以及痛苦感。治疗前应当嘱咐患者绝对卧床休息12 h以上，并且在进行治疗时应当控制输注的速度，治疗后应当平均每4 h进行凝血酶的检测。由于溶栓治疗是使栓子消除，以此维持肺部血液循环能力，因此应当需要注重观察患者是否出现各类并发症，观察是否出现出血的症状。

结语

APE作为急性病症之一，起病快且病情严重，需要及时就诊治疗。并且，在治疗的过程中应当注重有效护理，增加治疗效果，减少患者病症，对于患者早日恢复具有现实意义。

参考资料：

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