不发热，也可能是流感！警惕流感不典型症状

　　一、目前流行态势，有哪些危险因素？

　　据中国国家流感中心2020年第2周数据，目前流感活动水平呈上升趋缓，但仍处于高位。南北流行情况略有区别：

　　北方流行株主要为甲流为主（88.5%），以H3N2为主，H1N1其次；

　　南方则不同，甲流和乙流各半（甲流56.6%；乙流43.4%），甲流以H3N2为主，H1N1其次，乙流以Victoria为主。

　　美国流感情况同样不容乐观，儿童流感死亡率是去年同期的2倍，当季流感死亡人数至少2100人，包括22名儿童。但与我国流行情况不同，美国主要流行株是乙流（Victoria），其次是甲流H1N1和H3N2。

　　2009年甲流H1N1和H3N2的疾病严重程度高于其他流感亚型。然而，其他研究认为不同流感亚型的临床表现没有差异，尤其是13岁以下的儿童。

　　有研究表明，以下因素可能增加儿童流感死亡率：

　　与严重或复杂流感风险增加相关的基础病；

　　年龄＜5岁，尤其是6月龄；

　　合并金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌感染；

　　甲型H3N2型流感病毒株的循环流动增多（即≥20%的分离株）；

　　过度肥胖。

　　尽管伴有基础病的患儿死亡风险增加，但约有半数死亡发生于无高危因素的儿童。据悉，无高危因素的既往健康儿童，患流感后或许更可能在入院前和症状发作3日之内死亡。

　　二、不发热，有没有可能是流感？

　　几年前，大学同学小鱼问我：流感有没有不发热的？

　　当时没有深究，理所当然地认为流感肯定是有发热的。但我这个人有个“坏习惯”，凡是要打破砂锅问到底，弄个明白。即使当时忘了，过一段时间也会再想起来，直到彻底深入学习或得到比较好的解决。

　　流感多表现为发热、头痛、肌痛和不适，可伴咳嗽、咽痛和鼻炎等呼吸道症状，有时容易与普通感冒混淆。幼儿可能无法表达他们症状，往往发热更严重、更容易出现热性惊厥、呼吸道表现不明显，但有更多的胃肠道主诉，如恶心、呕吐、腹泻和食欲不佳。

　　那么，流感有没有可能不发热呢？我们一起来看3个病例。

　　案例一

　　以呕吐、胃口不好为主诉，误以为急性胃肠炎

　　1周前，笔者夜诊来了一个5个月大的患儿，妈妈诉2天前出现呕吐、胃口不好，一天呕吐十余次，奶量从原来的180ml/餐下降到80ml/餐，在家无发热。就诊时，测量体温正常。听诊却可以听到明显心跳加快，安静情况下心率170-190次/分（正常最高不超过150次/分）。当晚患儿体温逐渐升高，热峰39℃，流感A型PCR检查阳性。

　　也就是说，幼儿流感可能表现不典型，在疾病早期不出现发热。因此，病初不发热，并不能完全排除流感。事实上，今年不少流感有较突出的消化道症状（恶心、呕吐和胃口不好）。

　　一项前瞻性队列研究纳入了经实验室确诊的流感儿童353例，他们初次就诊时95%儿童有发热，但也有5%无发热或在疾病早期不发热。约9%儿童的首发症状为胃肠道症状，此时即便伴有发热症状，也容易误以为是急性胃肠炎。儿科临床上，以呕吐和腹泻为主诉的病毒，主要包括轮状病毒、诺如病毒和腺病毒，而流感病毒不多见。

　　下面两个病例，虽然有发热，但是表现也不典型，容易被误诊是其他疾病。

　　案例二

　　以发热、腹痛为主诉，误以为急性胰腺炎

　　学龄前期女童，以高热、腹痛为主诉就诊。

　　腹痛，是儿科常见症状和主诉，通常需要通过病史采集及初步的辅助检查排除急腹症，常见的包括肠梗阻、肠套叠、肠穿孔及肠旋转不良等。但患儿主诉腹痛定位不清，有时候说上腹痛，有时是脐周或右下腹，而且疼得哇哇叫。

　　进一步检查发现血和尿淀粉酶都非常高，超过正常值上限的3倍以上，血脂肪酶正常，初步考虑急性胰腺炎。但是，患儿禁食后腹痛可缓解，查房按压腹部时而说痛，时而说不痛。

　　我们知道，急性胰腺炎的腹痛，通常是非常剧烈的，早期以左上腹为主，出现腹膜炎后可以表现为下腹或全腹部弥漫性疼痛，并且通常是拒按的。但是这个患儿查体很配合，有主诉疼痛，却无疼痛表情，不拒按。进一步查腹部B超，胰腺并未发现异常，后腹痛自行好转，蹦蹦跳跳。进食后，腹痛也没有加重。

　　有研究表明，血尿淀粉酶对急性胰腺炎有很高的敏感性，但特异性欠佳。而血脂肪酶的敏感性虽然不如淀粉酶，特异性却比淀粉酶好。而患儿血尿淀粉酶都很高，脂肪酶却正常。

　　实际上，儿童胰腺炎的诊断有一定难度，常常需要结合临床表现、血尿淀粉酶、脂肪酶及影像学检查。临床、生化和影像，3个方面有2个方面符合就应考虑急性胰腺炎的诊断。但是，儿童主诉困难，常常不够准确，而需要依赖生化及影像学检查。

　　入观次日，咽拭子病原PCR结果汇报：流感病毒A型。

　　案例三

　　以发热、运动障碍为主诉，误以为神经系统疾患

　　学龄前期男童，以高热、运动障碍为主诉。行走不稳，跛行，强行站立时足尖着地，无肌肉疼痛或挤压痛，伴发热、咳嗽。这种情况，通常会首先考虑神经系统疾患，常见包括颅内感染、脊髓炎和格林巴利综合征等。

　　颅内感染，可伴有意识改变，如果出现运动障碍，由于是上运动神经元受累，多为肌张力增高、反射亢进；而脊髓炎、格林巴利，可由感染诱发，由于下运动神经元受累为主，多表现为无力、肌张力减弱及反射减弱。

　　患儿下肢无力，运动不能，没有颈抵抗和脑膜刺激征，病理征阴性，反射正常，伴有感觉异常（下肢肌肉疼痛、麻木及压痛），当时担心脊髓炎，行脑脊液、脑电图、头颅和脊髓MR检查均未见异常。

　　但是，血象提示肌酸激酶（CK）明显升高，与CK-MB比例推算是骨骼肌来源可能性大。后来，咽拭子病原PCR提示：流感病毒A型。

　　有研究表明，7%的流感病人首发症状有肌肉疼痛（myalgia），这些肌肉包括四肢骨骼肌或腹肌，出现前者可能误以为神经系统疾患，出现后者可能误以为消化道疾患。也就是说，少数流感病人，可表现为肌肉损伤，出现肌肉疼痛，而出现运动障碍，这是我们值得警惕的。

　　从上述三个案例可以看出，儿童流感可表现为非典型症状，需要识别与警惕！

　　参考文献：

　　1.Silvennoinen H， Peltola V， Lehtinen P， et al. Clinical presentation of influenza in unselected children treated as outpatients. Pediatr Infect Dis J 2009; 28：372.

　　2.中国国家流感中心http：//ivdc.chinacdc.cn/cnic/

　　3.CDC. FluView， update for week ending December 21， 2019（Flu Rates Rising， Pediatric Deaths Double Compared to 2018： CDC）