COPD指南3大更新要点，专家解读来啦！

　　2020年初，慢性阻塞性肺病（COPD）的相关指南已在不断更新，较比早些COPD的指南，更新后的指南无论从定义到诊断都有所差异。

　　因此，《医学界呼吸频道》邀请到复旦大学附属中山医院呼吸科的顾宇彤教授，和我们一起分享她对指南里新的内容的看法。

　　WHO数据显示，全球目前有6亿人患有COPD，预计到今年COPD将成为全球第三大致死疾病，2018年中国成人肺部健康研究所（CPHS）首次明确我国COPD患者人群近1亿。

　　面对庞大的COPD患病人群，重视慢阻肺的规范的诊断和治疗势在必行。

　　万变不离其宗

　　最近，慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）对COPD的定义做了修改，原文中“常见的，可以预防和治疗”已经被删除，改为“异质（heterogeneous）”，并且增加了“综合征”。

　　顾宇彤教授指出，实际上，这些元素在COPD早期定义里是涵盖的，COPD是一种常见的以不完全可逆气流受限为特征的综合征，气流受限多呈进行性发展，累及肺和气管，与有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

　　不同时期的定义是为了强调某些元素在现阶段COPD任务开展的重要性，例如在早期，COPD强调可防可治，目的是知晓COPD的慢性咳嗽咳痰症状虽然不能得到根治，但是通过有效的防治，可以减缓症状、减少合并症、延长生存期、降低死亡率。

　　经过近几年COPD防治知识的普及后，现阶段的重点是针对其异质性。COPD是一种多病因，多机制的疾病，可能对于不同病因和机制的COPD患者来说，其治疗方案是存在差异性的，同时也引导大家对COPD做进一步的深入研究。

　　哮喘和COPD，它俩到底什么关系？

　　哮喘和COPD是两种不同类型的疾病，但两种疾病的临床症状会有相似性，例如慢性咳嗽、咳痰、喘息等。

　　2014年，全球哮喘防治倡议（GINA）和GOLD相继提出哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS）的概念，3年后，2017 GOLD和GINA指南再次进行重大修订，直接放弃ACOS的概念，取而代之的是哮喘慢阻肺重叠（ACO）。

　　2020版GOLD指南不再提哮喘-慢阻肺重叠，对此，小编有疑惑了，是否意味着通过之前的指南诊断患有ACOS和ACO的患者是有偏差的？

　　顾教授也给出了答案，COPD合并哮喘作为临床重要表型的提出，是有其临床意义所在，这类疾病在COPD中是一种特殊的类型，是不能忽视的，其症状明显，易反复发作，但同时治疗效果也是转好的。之所以不提，是为了强调哮喘和慢阻肺是两种不同疾病，其治疗方案也是不一样的。

　　另外，顾教授也指出，COPD有不同的表型，根据COPD临床病程与预后的关系，以及对目前可行的治疗方法的反应不同，COPD分为3种表型：频繁急性加重型，COPD-合并哮喘型和肺气肿型。[1]

　　此次将不再提哮喘慢阻肺重叠的概念是希望将COPD“表型”化，更好的认识其异质性。

　　由单一到多维诊断标准的转化

　　我们都知道，肺功能是诊断COPD的金标准，2019年11月12日，美国国家犹太健康组织的研究人员和全国几十家学术机构一同在《慢性阻塞性肺疾病：COPD基金会杂志》上提出更新COPD诊断标准的建议，建议从单一测量肺功能拓展至包括环境暴露、症状以及CT扫描（影像学）异常的多维标准。

　　对于从单一到多维的诊断标准的转变，顾教授指出，这个建议的提出是不错的，但也各有利弊。过去，COPD的诊断借助肺功能检查，通过肺功能证实存在吸入支气管扩张剂后仍不完全可逆的气流受限，即第一秒用力呼气容积（FEV1 ）/用力肺活量（FVC）比值<0.7。

　　但单一肺功能的检查是不全面的，忽略了早期特征，同时不同COPD的表型其FEV1/FVC下降的程度是不一样的，对于目前提出的COPD诊断的多维标准诊断还要从以下几个方面入手：

　　环境暴露：吸烟是明确的危险因素，职业粉尘、室内生物质燃料烟雾也不能忽略;

　　症状：呼吸急促、慢性咳嗽、咳痰等;

　　CT表现：肺气肿、气体捕获、支气管壁的增厚。

　　对于上述因素，每一种因素都会增加患者28%的五年内死亡风险，两两因素组合患者五年内死亡风险达89%，如果三种因素均有，患者五年内肺功能受损率达188%。此次多维诊断的标准提出，有利于COPD患者的早发现，早干预[2]。

　　但同时，顾教授也指出，目前的多维标准暂时无法取代肺功能标准，多维标准的可操作性并不强，症状评估偏主观，与肺功能损害程度有时不完全相关，CT的指标无法量化，导致临床医生的判断存在差异。因此，COPD多维诊断标准的应用还有待考量。

　　参考文献：

　　[1].Miravitlles M， Calle M， Soler-Cataluña JJ. Clinical Phenotypes of COPD： Identification， Definition and Implications for Guidelines[ J]. Arch Bronconeumol， 2012， 48(3)： 86-98.

　　[2].Lowe KE， Regan EA， Anzueto A， et al. COPDGene 2019： redefining the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019; 6(5)： 384-399. doi： http：//dx.doi.org/10.15326/jcopdf.6.5.2019.0149