慢性阻塞性肺病
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COPD指南3大更新要点,专家解读来啦!

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2020-01-19 00:00:02医学界

  2020年初,慢性阻塞性肺病(COPD)的相关指南已在不断更新,较比早些COPD的指南,更新后的指南无论从定义到诊断都有所差异。

  因此,《医学界呼吸频道》邀请到复旦大学附属中山医院呼吸科的顾宇彤教授,和我们一起分享她对指南里新的内容的看法。

  WHO数据显示,全球目前有6亿人患有COPD,预计到今年COPD将成为全球第三大致死疾病,2018年中国成人肺部健康研究所(CPHS)首次明确我国COPD患者人群近1亿。

  面对庞大的COPD患病人群,重视慢阻肺的规范的诊断和治疗势在必行。


  万变不离其宗

  最近,慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)对COPD的定义做了修改,原文中“常见的,可以预防和治疗”已经被删除,改为“异质(heterogeneous)”,并且增加了“综合征”。

  顾宇彤教授指出,实际上,这些元素在COPD早期定义里是涵盖的,COPD是一种常见的以不完全可逆气流受限为特征的综合征,气流受限多呈进行性发展,累及肺和气管,与有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

  不同时期的定义是为了强调某些元素在现阶段COPD任务开展的重要性,例如在早期,COPD强调可防可治,目的是知晓COPD的慢性咳嗽咳痰症状虽然不能得到根治,但是通过有效的防治,可以减缓症状、减少合并症、延长生存期、降低死亡率。

  经过近几年COPD防治知识的普及后,现阶段的重点是针对其异质性。COPD是一种多病因,多机制的疾病,可能对于不同病因和机制的COPD患者来说,其治疗方案是存在差异性的,同时也引导大家对COPD做进一步的深入研究。

  哮喘和COPD,它俩到底什么关系?

  哮喘和COPD是两种不同类型的疾病,但两种疾病的临床症状会有相似性,例如慢性咳嗽、咳痰、喘息等。

  2014年,全球哮喘防治倡议(GINA)和GOLD相继提出哮喘慢阻肺重叠综合征(ACOS)的概念,3年后,2017 GOLD和GINA指南再次进行重大修订,直接放弃ACOS的概念,取而代之的是哮喘慢阻肺重叠(ACO)。

  2020版GOLD指南不再提哮喘-慢阻肺重叠,对此,小编有疑惑了,是否意味着通过之前的指南诊断患有ACOS和ACO的患者是有偏差的?

  顾教授也给出了答案,COPD合并哮喘作为临床重要表型的提出,是有其临床意义所在,这类疾病在COPD中是一种特殊的类型,是不能忽视的,其症状明显,易反复发作,但同时治疗效果也是转好的。之所以不提,是为了强调哮喘和慢阻肺是两种不同疾病,其治疗方案也是不一样的。

  另外,顾教授也指出,COPD有不同的表型,根据COPD临床病程与预后的关系,以及对目前可行的治疗方法的反应不同,COPD分为3种表型:频繁急性加重型,COPD-合并哮喘型和肺气肿型。[1]

  此次将不再提哮喘慢阻肺重叠的概念是希望将COPD“表型”化,更好的认识其异质性。

  由单一到多维诊断标准的转化

  我们都知道,肺功能是诊断COPD的金标准,2019年11月12日,美国国家犹太健康组织的研究人员和全国几十家学术机构一同在《慢性阻塞性肺疾病:COPD基金会杂志》上提出更新COPD诊断标准的建议,建议从单一测量肺功能拓展至包括环境暴露、症状以及CT扫描(影像学)异常的多维标准。

  对于从单一到多维的诊断标准的转变,顾教授指出,这个建议的提出是不错的,但也各有利弊。过去,COPD的诊断借助肺功能检查,通过肺功能证实存在吸入支气管扩张剂后仍不完全可逆的气流受限,即第一秒用力呼气容积(FEV1 )/用力肺活量(FVC)比值<0.7。

  但单一肺功能的检查是不全面的,忽略了早期特征,同时不同COPD的表型其FEV1/FVC下降的程度是不一样的,对于目前提出的COPD诊断的多维标准诊断还要从以下几个方面入手:

  环境暴露:吸烟是明确的危险因素,职业粉尘、室内生物质燃料烟雾也不能忽略;

  症状:呼吸急促、慢性咳嗽、咳痰等;

  CT表现:肺气肿、气体捕获、支气管壁的增厚。

  对于上述因素,每一种因素都会增加患者28%的五年内死亡风险,两两因素组合患者五年内死亡风险达89%,如果三种因素均有,患者五年内肺功能受损率达188%。此次多维诊断的标准提出,有利于COPD患者的早发现,早干预[2]。

  但同时,顾教授也指出,目前的多维标准暂时无法取代肺功能标准,多维标准的可操作性并不强,症状评估偏主观,与肺功能损害程度有时不完全相关,CT的指标无法量化,导致临床医生的判断存在差异。因此,COPD多维诊断标准的应用还有待考量。

  参考文献:

  [1].Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical Phenotypes of COPD: Identification, Definition and Implications for Guidelines[ J]. Arch Bronconeumol, 2012, 48(3): 86-98.

  [2].Lowe KE, Regan EA, Anzueto A, et al. COPDGene 2019: redefining the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019; 6(5): 384-399. doi: http://dx.doi.org/10.15326/jcopdf.6.5.2019.0149

顾宇彤副主任医师呼吸科 复旦大学附属中山医院  三级甲等
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