治疗「睡眠呼吸暂停」的8种方法，指南总结全了！

　　阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），又称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。

　　临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降，严重者出现认知功能下降，行为异常。

　　目前普遍认为OSA是一种全身性疾病，是高血压的独立危险因素，与冠心病、糖尿病等多种疾病密切相关，同时又是引起猝死、道路交通事故的重要原因。总而言之，得了这种病，让睡眠比熬夜还要命！

　　此病如此可怕，我们应该如何治疗和管理？今年发布的《成年阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）》给出了明确的指导意见。让小编带领大家一起来看看吧~

　　治疗OSA的8种方法

　　OSA是一种慢性疾病，应进行长期、多学科的治疗管理。

　　1．危险因素控制

　　首先了解OSA的危险因素有哪些：肥胖；年龄；性别；上气道解剖异常；有OSA家族史；长期大量饮酒和／或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物；长期吸烟可加重OSA；其他相关疾病（甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等）。

　　针对以上危险因素，患者应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼；应戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。

　　2．病因治疗：纠正引起OSA或使之加重的基础疾病。

　　3．体位治疗（侧卧位睡眠）：应对患者进行体位睡眠培训，尝试教给患者一些实用方法。

　　4．无创气道正压通气治疗：是成人OSA患者的首选和初始治疗手段。

　　5．口腔矫治器：适用于单纯鼾症及轻中度的OSA患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受持续气道正压通气（CPAP）、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充或替代治疗措施。但禁用于对于重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周炎，严重牙列缺失者。

　　6．外科治疗：通常手术不宜作为本病的初始治疗手段。仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。

　　7．药物治疗：目前尚无疗效确切的药物可以使用。

　　8．合并症的治疗：对于并发症及合并症应给予相应治疗。

　　无创气道正压通气治疗的注意事项

　　无创正压通气（NPPV）治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。

　　随着NPPV临床适应证的不断拓宽，治疗有效性和舒适度的不断提升，使得NPPV已经成为睡眠呼吸疾病的主要治疗手段。

　　（1）适应证和禁忌证：

　　适应证包括：

　　①中、重度OSA；

　　②轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；

　　③OSA患者围手术期治疗；

　　④经过手术或其他治疗后仍存在的OSA；

　　⑤OSA合并慢性阻塞性肺疾病。

　　无创气道正压通气治疗必须在专业医疗人员的指导下实施。遇到下列情况时，应酌情选择：

　　①胸部Ｘ线或CT检查发现肺大泡；

　　②气胸或纵隔气肿；

　　③血压明显降低[血压低于90／60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]或休克时；

　　④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定时；

　　⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；

　　⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；

　　⑦青光眼。

　　（2）呼吸机工作模式及适应证：

　　①首选CPAP：适用于OSAHS、OSAHS合并充血性心力衰竭、肥胖低通气综合征（OHS）、部分中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）及慢性阻塞性肺疾病 (慢阻肺 )-OSA重叠综合征。

　　②自动气道正压通气（APAP）：适用于不能耐受CPAP的OSAHS患者，以及体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者。不推荐用于OSAHS伴有心肺疾病或与阻塞事件无关的夜间低氧的治疗。

　　③双水平气道正压通气（BPAP）：适用于

　　无备用频率（s模式）：不能耐受CPAP治疗OSAH患者；OSAHS合并CSA、神经肌肉疾病、胸廓畸形、慢阻肺合并OSA（重叠综合征）及OHS。

　　有备用频率（ST模式）：CSA、治疗后CSAS、神经肌肉疾病、胸廓畸形 、重度OHS和睡眠相关低通气疾病。

　　（3）气道正压通气的压力调定：

　　设定合适的无创通气的压力水平是保证疗效的关键。压力滴定的方法包括人工CPAP或BPAP滴定、自动滴定和分段诊断滴定。如果需要进行人工滴定和分段诊断滴定，建议转上级医院治疗。

　　对于无合并症的中重度OSA患者，可考虑行APAP压力滴定。临床症状或患者体验不满意，需转上级医院重新进行睡眠实验室压力滴定。

　　（4）不良反应及处理措施：

　　NPPV的长期治疗尚无严重不良反应，常见问题包括鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、幽闭恐惧感、机器噪音、觉醒反应及张口呼吸等。

　　①面罩相关症状：

　　漏气、结膜炎、不适感、噪音：选择合适的面罩及固定方式；心理疏导。

　　皮肤压痕：避免头带过紧，或更换为其他类型的面罩；或使用皮肤保护敷料。

　　口干：使用下颌托，或加温湿化，或换用口鼻面罩，适当调低治疗压力或更换其他类型呼吸机。

　　幽闭恐惧感：心理疏导，或使用鼻枕。

　　面罩移位：设置低压报警或增加治疗压力。

　　②鼻部症状：

　　鼻塞、充血：经鼻吸入糖皮质激素，若存在过敏因素使用抗组胺药物，夜间局部使用缩血管剂，鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型，耳鼻喉科就诊处理鼻部和鼻窦病变。

　　鼻衄：鼻腔内滴入生理盐水、加温湿化或更换面罩类型。

　　疼痛：加温湿化。

　　③其他症状：

　　压力不耐受：更换机型，应用BPAP或APAP，重新设置延时升压，降低治疗压力，或加用辅助治疗策略（减肥、侧卧、抬高床头）；使用BPAP或具有压力释放设置的呼吸机，或降低治疗压力。

　　腹胀：调整体位（睡眠期适当抬高上半身）、治疗胃食管反流疾病，避免饮用含碳酸饮料。

　　（5）无创气道正压通气治疗的疗效体现：

　　①睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SpO2正常。

　　②白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状显著好转或消失。

　　③相关并发症如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和脑卒中等得到改善。

　　参考文献：

　　1.中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2017， 40(9)：667-677.

　　2.中华医学会， 中华医学会杂志社， 中华医学会全科医学分会， et al. 成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志， 2019， 18(1)：21.